Por Dolors Arasanz
 
    Desde el Centro de Salud Mental Infanto Juvenil se sostienen de forma mensual unas reuniones de trabajo con los pediatras y enfermeras de los diversos ambulatorios de la zona. En dichas reuniones se trabaja sobre los casos  que aquellos consideran son susceptibles de ser atendidos en el Centro de Salud Mental. El encuentro de los profesionales médicos con los profesionales de la salud mental pretende compartir dos saberes que están en juego en el sujeto, estableciendo las relaciones existentes  entre psiquismo y cuerpo.
    Se pretende que la conversación mantenida produzca un efecto en el acto de la derivación, tanto en su dimensión de acto como en el de la priorización que se le supone necesaria.
       En el trabajo que hacemos sobre los casos se trata de introducir la lógica del caso por caso, en un intento de responder a aquello que de particular emerge en cada uno, con la pretensión de promover una reflexión que ubique en primer plano la subjetividad. Es, en este sentido, una práctica opuesta a la práctica del protocolo que supone un borramiento del sujeto y un rechazo a toda subjetividad. En mi presentación, que abordaré con el relato de una viñeta clínica, intentaré mostrar el trabajo que se lleva a cabo sobre  los casos tal como son planteados en los encuentros, donde se dimensiona su particularidad y aquello que se plantea como el motivo de la derivación.
 
        Jacques Lacan en su conferencia Psicoanálisis y Medicina (1966) señala al respecto de la posición que puede ocupar el psicoanalista en el encuentro con el médico  “es la única desde dónde el médico puede mantener la originalidad de siempre de  su posición, es decir, la de aquel que tiene que responder a una demanda de saber, aunque sólo se pueda hacer llevando al sujeto a dirigirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite para presentar esa demanda”.[2]Esta dimensión de una escucha que no está toda en lo que el sujeto dice, es lo que entiendo se pretende dimensionar y visualizar en la conversación que se mantiene sobre los casos.
    En el caso que voy a desarrollar pretendo mostrar cómo algunos pacientes generan un elevado grado de inquietud en los profesionales, que desencadena la urgencia de la derivación, a veces con criterios que no responden a la necesidad del caso.
    El concepto de urgencia desde el punto de vista de nuestra práctica clínica se distingue netamente del punto de vista del profesional médico. En el caso que presentaré la decisión para la derivación urgente al Centro de Salud Mental, fue tomada según un criterio que atendía más a una práctica de protocolo, donde se suponía que la joven podía desarrollar un trastorno alimentario severo si no se intervenía a tiempo. Esta misma suposición hacía creer que la joven había llegado a un límite tras el cual se evidenciaba ese riesgo. La urgencia médica así  entendida suponía la urgencia de la restitución de la salud mental.
 
    Se hace necesario marcar una diferencia en relación a este discurso.
    Desde el punto de vista clínico la urgencia subjetiva es aquella que se presenta como una irrupción sintomática con un intenso malestar del sujeto donde la angustia está presente. A partir de ahí nuestra orientación determinará trabajar con el malestar del sujeto más allá del trastorno que padezca. Se tratará de conseguir que eso que le aqueja pueda convertirse en una demanda que oriente su trabajo. Ese malestar y esa demanda se distinguirán seguramente de aquello que el profesional médico argumentó para indicar la derivación.
    Fundamentalmente en la conversación mantenida respecto al caso se trató de señalar que no había del lado de la sujeto ningún tipo de demanda, lo que significaba que las condiciones de posibilidad para su abordaje se verían seriamente puestas en duda. Veremos de todas formas como escuchar el decir de la sujeto en un segundo momento, permitió la abertura de un brecha.
   Por lo tanto desde el punto de vista clínico no se podía considerar una urgencia y desde el punto de vista médico había quedado claro que la joven no sufría ninguna alteración orgánica que hubiera podido justificar un ingreso en una unidad hospitalaria.  Se trataba entonces de introducir una pausa, atender a la joven sin urgencia, escuchar su decir para captar el alcance de su malestar, dirigir una acción que posibilitara la constitución de una demanda de tratamiento, donde lo que aparece en primer plano es la división subjetiva.  El caso:
 
“Mejor cogerlo a tiempo”
    M es una chica de 15 años. En el primer encuentro que los profesionales del Centro de salud mantenemos  con la pediatra, ésta relata el motivo por el que ha tomado la decisión de derivarla al Centro de Salud Mental. Nos cuenta que ha recibido en su consulta a una  joven acompañada de su madre. M ha manifestado recientemente (a la madre) que desde un tiempo come poco, con la manifiesta intención de adelgazarse. Se ha conocido que tira los bocadillos del desayuno, y que sufrió un episodio de desvanecimiento por el que tuvo que acudir a un servicio de urgencias. La pediatra se muestra muy preocupada por la actitud que M. ha demostrado tener en la consulta, afirmando que seguirá con su régimen restrictivo hasta que no  consiga tener el peso que desea.  Después de realizar una exploración física y constatar que no existen signos físicos alarmantes (sólo se constata una pérdida de peso no demasiado significativa) la pediatra le propone que siga el régimen indicado por ella, del cual se realizará un seguimiento. M se niega a seguir ningún tipo de indicación y asegura que no necesita la ayuda que le es propuesta.
     La pediatra nos cuenta que la derivó con carácter urgente porque consideró que lo que le ocurría a M “hay que cogerlo a tiempo”, piensa que podría presentar un trastorno alimentario y que hay que intervenir a tiempo para que eso no ocurra. Conversamos sobre esta cuestión, llamamos la atención sobre la significación de “cogerlo a tiempo” idea que proviene de una práctica médica en relación a una afección orgánica. Se destaca que no se puede establecer un paralelismo entre coger a tiempo una enfermedad orgánica que ha empezado a mostrar signos evidentes, y ese mismo concepto en relación a un trastorno psíquico. 
    Paralelamente acordamos que derivar a M es una buena decisión, hay que escucharla, nada de lo dicho hasta ese momento puede determinar ningún tipo de trastorno ni muchos menos predecirlo. Concluimos por otro lado, que no era necesaria una atención calificada de urgente.
    La primera visita con M  no resulta fácil. Se presenta muy irritada manifestando que había acudido porque la madre la había obligado. En relación al motivo por el que había sido derivada, afirma que había estado comiendo menos porque quería adelgazar hasta conseguir el peso deseado. Se muestra muy irritada por la consulta, manifiesta que no entiende porque todos quieran ayudarla, afirma que su cuerpo no le gusta y que piensa mantener su idea de seguir un estricto régimen a su manera. Pido su consentimiento para escuchar a la madre. Ella afirma y sale del despacho.
     La madre refiere que M se muestra desde un tiempo retraída, se encierra en su habitación, la ve triste y presenta repentinos cambios de humor. Al respecto de la cuestión alimentaria dice que efectivamente había empezado cierta restricción y que supo recientemente que no se comía el bocadillo del desayuno. Cuenta a su vez que M bajó de peso aunque no de forma alarmante y asimismo que no había sufrido ninguna alteración física. En relación al motivo que causa la derivación la madre no se muestra alarmada.
     Después de este primer encuentro invito a M a una nueva entrevista atendiendo a ciertas cuestiones que entiendo podría desplegar conmigo, es una propuesta que podía no funcionar pero M acepta.
    Sorprendentemente en la segunda visita, a la que acude sola, se presenta en una posición del todo diferente. Dice haber estado pensado que probablemente le ocurren cosas de las que  quisiera hablar. Señala que todo su malestar empezó la vez en que mirándose al espejo pensó que no se gustaba. Recuerda la fecha y el lugar en que eso ocurrió (hace dos años). Se vio mal y ya entonces empezó a comer menos. Ella deseaba cambiar de imagen independientemente de lo que le dijeran los demás. Se mantiene en la creencia de que nunca gustará a un ningún chico, y le pesa reconocer que tiene un carácter agrio por el que a menudo las amigas la rechazan.  Es así que mantiene pocas relaciones y que a menudo se siente sola. Añade que a veces se siente muy distinta a todos los demás y que esa sensación le causa una gran desazón.
    Es así como  M empieza a desplegar sus significaciones y su malestar.
    En el siguiente encuentro en el ambulatorio tuvimos una breve conversación, para indicar que se había empezado a atender a M y para aliviar la alarma que había generado. Acordamos que la pediatra no volvería sobre la cuestión del régimen, había que sostener que M empezara su particular recorrido sobre su malestar.
   

 


[1]Ponencia presentada en la mesa “¿Qué conviene derivar?” de la 4ª Jornada de la Red Psicoanálisis y Medicina “El difícil arte de conversar con el paciente” que tuvo lugar el 16 de octubre de 2015 en Barcelona.
[2]Lacan, J. “Psicoanálisis y medicina” en Intervenciones y textos 1. Ed. Manantial