por Javier Peteiro*

Comentario de la noticia “El futuro del sector de la salud se escribe con las letras del genoma humano

El tratamiento masivo de los datos del ADN permitirá avanzar hacia una medicina personalizada”

https://www.abc.es/economia/abci-futuro-sector-salud-escribe-letras-genoma-humano-201811110240_noticia.html

Suena bien. Podemos hacernos un análisis genético por poco dinero, casi como una analítica rutinaria bastante completa, y es muy probable que los precios vayan bajando en función de una demanda que previsiblemente crecerá. Ya ocurrió con los ordenadores y los “móviles”.

Hay enfermedades en las que el diagnóstico definitivo es genético; son las conocidas como monogénicas. Es probable que muchas de las enfermedades raras tengan su origen en alguna mutación genética a identificar. Y no es menos cierto que, desde hace ya años, hay interesantes publicaciones relacionadas con la estratificación de pacientes de cáncer según los genes mutados, orientando hacia un tipo de tratamiento en vez de otro. Los propios fármacos serán más o menos eficaces en función de cómo sean metabolizados, algo que también depende de genes identificables; es lo que se llama farmacogenómica.

Y también parece interesante ese intento de crear una gran base de datos, con un millón de genomas en 2022 y diez millones en 2025 http://www.elglobal.net/editorial-opinion/tribunas/la-ce-quiere-un-millon-de-genomas-en-2022-HA1516559. Podrá entonces aplicarse la aproximación Big Data para saber más de lo que ahora sabemos.

A pesar de todo ello, conviene mantener un sano escepticismo que palíe el geneticismo reinante, porque estamos entrando en una reducción insensata que, invocando a la ciencia, resulta anti-científica.

Es indudable que el avance en el conocimiento de la genómica,  de la proteómica y de todas las “ómicas” habidas y por haber, redundará bondadosamente en la Medicina, pero es muy discutible que eso ocurra en general y a tan corto plazo como la tentación salvífica cientificista pretende.

No sólo es importante lo que se dice en el artículo; también lo que se calla. Y hemos de tener en cuenta que el Prof. Carracedo comparte con otros egregios científicos la convicción de un determinismo genético casi exclusivo de la enfermedad mental. Busquemos los genes y hallemos los tratamientos. https://www.lavozdegalicia.es/noticia/santiago/santiago/2015/09/22/carracedo-facil-entender-psiquiatria/0003_201509S22C12991.htm

Esta semana se publicaba, nada menos que en Nature Genetics, un meta-análisis que mostraba la existencia de doce loci relacionados con el TDAH. https://www.nature.com/articles/s41588-018-0269-7 Este tipo de estudios abundan, a la vez que crecen los objetivos del enfoque Big Data.

Ahora bien, hay varias cuestiones a discutir y, entre ellas, y por razones de espacio, me limito a las siguientes:

  • No es lo mismo una enfermedad monogénica que otra poligénica (por no hablar de trastornos que no tienen nada que ver con la genética ni la epigenética). Caracterizar el gen de la distrofina y ver su cambio en la enfermedad de Duchenne es muy distinto a buscar los genes de la hipertensión (que, en la mayoría de los casos, sigue llamándose “esencial” porque no se sabe a qué se debe), de la obesidad o de la diabetes tipo II (que crece casi exponencialmente especialmente entre pobres).
  • Es curioso que se hable tanto de genotipos y se olviden los fenotipos. Tomemos, por ejemplo, el TDAH. Si acudimos al libro sagrado, el DSM IV TR https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/tdah-dsm-iv-tr.html, el diagnóstico se basa en que “a menudo…”, “a menudo…” y así en todos los epígrafes.  Es decir, hay una ausencia total de marcadores objetivos a diferencia de enfermedades que sí los presentan, sean bioquímicos, morfológicos (macro y microscópicos) o funcionales. Y, siendo así, el fenotipo para el que se busca un genotipo no parece algo muy objetivo ni de factible consenso entre los diferentes investigadores que puedan participar en un estudio comparativo y no digamos en un meta-análisis. Por otro lado, los loci observados suelen ser obtenidos por estudios de “fuerza bruta”, tipo “genome wide” más que por selección de genes candidatos. ¿Qué nos dicen esos loci? Propiamente nada. Es así muy dudoso que, tanto en el TDAH como en general en los trastornos mentales en los que no exista un fenotipo claramente objetivo, pueda buscarse con cierto rigor un genotipo responsable que a priori se asume dogmáticamente que debe existir.
  • La ciencia describe, clasifica y busca relaciones de causalidad (qué, cómo, por qué, son sus preguntas, aunque tantos “para que” se sigan usando en una biología que, adorando a Darwin, lo olvida con su finalismo residual). A veces, las correlaciones entre variables sugieren esa causalidad, pero no es menos cierto que existen también múltiples correlaciones espurias http://www.tylervigen.com/spurious-correlations Es por eso que hay que estar bien advertido ante la diferencia elemental entre correlación (dos variables observadas simultáneamente) y la causalidad (una de las variables es controlada por el investigador) para evitar concluir, por ejemplo, que el número de nacimientos depende de la visita de cigüeñas. Hubo algún año en que el “Dr. Google” afirmó predecir mejor que el  CDC la extensión de una epidemia de gripe (Google flu trends)  https://elcomercio.pe/tecnologia/empresas/fallo-google-flu-trends-flaquezas-big-data-304885 Introduzcamos muchos datos en potentes ordenadores y obtendremos mucha basura. El enfoque Big Data parece claramente anti-científico, precisamente porque no le importa la causalidad, lo que no impide que su implantación se considere un gran avance en este tiempo de analfabetismo científico.
  • Y llegamos a la “medicina personalizada”, que es lo que mejor suena de todo. ¿Qué mejor medicina que la que es para mí, teniéndome en cuenta como algo singular? Y henos aquí ante la gran mentira. No hay medicamentos selectivos para individuos sino para grupos. Si una mujer con cáncer de mama tiene receptores estrogénicos en él, su tratamiento será diferente al de una mujer que no los tenga, pero estamos ante una mera estratificación. Hemos de tener en cuenta que, a pesar de tanta “personalización”, ni siquiera en las enfermedades infecciosas bacterianas en las que la relación causal es la más clara de las existentes en Medicina, ésta aparece en todos los casos, dándose porcentajes tan elevados como escandalosos de pacientes infectados en los que no se logra identificar el germen causal y ha de recurrirse a antibioterapia empírica. La única medicina personalizada que merece ese nombre es, curiosamente, la que está en caída libre, la que atiende a cada paciente en su singularidad, pero no en la bioquímica o genética (siendo esto importante) sino en la que se le debiera suponer como sujeto único e irrepetible.

Como conclusión final, creo que estamos ante algo en juego esencial, el dinero. Es obvio que caminamos a marchas forzadas a una escisión entre una medicina de ricos y otra de pobres. Es el negocio, cuya legitimidad no discutiré aquí, son también los honores,  pero no el interés científico o médico exclusivo lo que mueve todas estas declaraciones, que sólo son promesas. Promesas de salvación, de prevención total, promesas religiosas a fin  de cuentas.

* Javier Peteiro es Doctor en medicina, Jefe de Sección de bioquímica del C.H.U. A Coruña