Dra. Elisa Giangaspro

por Elisa Giangaspro Corradi (1)

La entrevista médica es un acto fundamental en la práctica clínica (2). Cualquiera sea el lugar en el que se produzca: una consulta externa, el domicilio, una sala de hospitalización o una sala de urgencias, en ella tiene lugar el inicio y/o la continuidad de una relación entre dos actores, el paciente y el médico. Frecuentemente, cuando irrumpe en el hombre un desorden que desborda la posibilidad de ser encausado por las explicaciones propias o del entorno, éste es llevado al médico como un pedido manifiesto. Para que este pedido sea formulado, comienzo de una consulta, al menos dos condiciones se han puesto en juego: un padecimiento referido al cuerpo y la suposición de que el médico es un sujeto que sabe de ello y por lo tanto el destinatario adecuado.

Durante la formación académica y profesional los médicos aprendemos semiología, palabra que proviene del griego, de semion que significa signo y del sufijo logía que designa tratado o conocimiento. La semiología es en medicina el estudio de los signos de las enfermedades y en el contexto de esa disciplina recibimos entrenamiento sobre el modo de confeccionar la historia clínica de un paciente. Con este andamiaje salimos de la Universidad y a poco de iniciada la práctica médica nos encontramos con que los pacientes nos traen sus síntomas, es decir las manifestaciones físicas, psíquicas o sociales que a su entender le avisan de que su salud puede estar amenazada y que tenemos que reconducirlos, reescribirlos, traducirlos, para relacionarlos con los signos, éstos sí propios de una determinada enfermedad. Porque son los signos, datos objetivos y objetivables, los que darán cuenta de un proceso, los que nos permitirán concluir sobre una determinada enfermedad o sobre su ausencia y los que posibilitarán plantear una terapéutica. Si los elementos subjetivos se pudieran reunir armoniosamente con los signos clínicos hallados, si el mecánico se encontrara con la máquina sobre la que sabe operar y se pudiera pasar de síntomas y signos al diagnóstico – función inexcusable del médico  y que el hombre enfermo solicita más allá de sus voluntades explícitas – todo marcharía sobre ruedas.

Pero como la queja del paciente no está contemplada en el aparato de saber del médico y el paciente en tanto que hablante insiste en decir su sufrimiento, el no-todo enfermedad que padece irrumpe en el escenario de la consulta desafiando los conocimientos y hace presente un dilema: o bien la ciencia no dice toda la verdad o bien el paciente es un obstaculizador, un simulador o un mentiroso. La relación médico-paciente, como es entendida en la enseñanza tradicional, es una relación entre seres de distinta especie. El sujeto “médico” que se dirige al “enfermo” como si de un  objeto se tratara – aunque declame que no hay enfermedades sino enfermos – se topará en la clínica con la evidencia de que la consulta, en tanto que hecho de discurso, hará presente acontecimientos de dificultosa consideración.

El pediatra que camina exclusivamente por los senderos de la clínica haciendo oídos sordos a lo que se presenta en la entrevista médica y amparándose en el cientificismo positivista o en un biologicismo a ultranza, padece en mi experiencia el retorno de lo acallado como un síntoma en él, no sin consecuencias. Los médicos veterinarios pagan su precio por serlo. Una consulta con algunos juguetes, un escritorio actualmente informatizado, una bata y un fonendoscopio, no garantizan que allí haya un médico, algo bien diferente que un clasificador de enfermedades, un distribuidor de recursos técnicos y un expendedor de recetas.

Existe una radical diferencia entre la propuesta generalizadora de la Pediatría como ciencia, que tiene como objeto la enfermedad del niño y que propone en sus diferentes campos, referencias universales para aplicar en todos los casos de cada enfermedad y la Clínica pediátrica, que si bien se dirige a dar cuenta de lo conocido, se encuentra con lo singular de cada niño y de cada entorno familiar que lo recubre. La clínica, centrada  en el paciente, topa con la imposibilidad de conducirse exclusivamente con el saber científico dada la presencia viva del lenguaje. Con frecuencia, el pediatra es sorprendido por las preguntas que le dirigen sus pacientes, se produce un momento de perplejidad – muchas veces hasta de pánico ante el sufrimiento que manifiestan – y resulta difícil de  abordar con palabras lo que lo conmociona tanto a él, como a los padres y ulteriormente al niño. Estas preguntas resultan incómodas, fuera de lugar, incomprensibles desde lo que sabemos los médicos y nos proyectan a un mundo donde nuestras referencias son inexistentes. Confrontación con lo Real, lo llamó François Ansermet en la conferencia que impartió en el Hospital Universitario 12 de Octubre en 2015.

Enfrentado a esta situación, el pediatra puede dirigirse a otro especialista: un psicoanalista, siempre que reconozca en el Psicoanálisis una teoría del Sujeto y en la práctica psicoanalítica, la capacidad de sostener un espacio donde las respuestas a advenir no son otras que las que puede inventar cada sujeto. La clínica psicoanalítica apuesta por la palabra, en la idea de que sólo la palabra hará posible el acceso a lo que está oculto. La escucha está dirigida a que se despliegue aquello que no ha podido ser oído por el propio sujeto y la atención es conducida a lo que no pudo ser dicho. Lo que el médico puede ignorar, lo que puede descuidar, está situado como central en la preocupación del psicoanalista. Es en las escansiones del discurso consciente donde se manifiesta la evidencia del inconsciente, es decir obedeciendo a una lógica negativa. La clínica analítica pasa por la implicación del analista y el analizante y en ese encuentro, bajo transferencia, se anuda el acto analítico y un saber que se construye en après-coup.

Expuestas brevemente las diferencias entre el discurso médico y el psicoanalítico pueden observarse las inevitables fronteras existentes entre ellos y su reconocimiento es ineludible para que pueda existir un encuentro posible en la práctica clínica con niños. En la formación de los pediatras no está incluido ningún acercamiento a la idea de que un sujeto  se manifiesta en  las palabras de sus pacientes o en las de los que, suponiéndolo, hablan por él permitiendo su posterior emergencia. Esto es del máximo interés para circunscribir sus actuaciones y atender la demanda de sus pacientes, bien diferente de los pedidos que se dirigen a él y dimensión inconsciente donde, según sea escuchada, puede jugarse verdaderamente la función médica.

Finalizaremos diciendo que el acto médico no escapa – ni puede soslayar – el hecho de discurso que se pone en juego entre un paciente y un médico, cada vez que se encuentran. Es parte de este acto atender aquello que en el lenguaje humano llama la atención, como si de un subrayado se tratara, para desvestirlo de comprensión, de sobrentendidos, de imaginarios, es decir de los ropajes del sentido común. Si el médico, gracias a un trabajo interdisciplinario con el psicoanalista, es capaz de sostener la misma actitud atenta que él tiene cuando explora a un paciente sin interponer los vestidos, estará en condiciones de desarrollar una clínica sustentada en la Ciencia y al mismo tiempo escuchar  desde otra ética, sin sofocar ni consentir al sujeto que allí se manifiesta. No se trata de que intervenga sobre la demanda inconsciente, sino de que sin olvidar los objetivos propios de su quehacer, colabore con su escucha a desplegar lo que aparece, advertido de que su función está atravesada por el hecho de que el lenguaje está en juego en ella y de que esto tiene efectos sobre el cuerpo.

(1) Elisa Giangaspro Corradi es Médico pediatra, especialista en enfermedades Infecciosas.

(2) Ponencia presentada en la mesa “¿De qué se habla con el médico? ¿A qué debe responder?” de la 4ª Jornada de la Red Psicoanálisis y Medicina “El difícil arte de conversar con el paciente” que tuvo lugar el 16 de octubre de 2015 en Barcelona.