por Araceli Teixidó*
La relación longitudinal con el médico está en riesgo. No sólo por lo que ha dicho el Conseller de Sanidad en Catalunya[1] recientemente: su afirmación recoge e interpreta una tendencia creciente en la medicina. Especialmente en los hospitales, pero también en amplios sectores de la atención primaria de salud, se promovió la idea de que las herramientas científicas y objetivas no dependen de quien las aplica para funcionar. Por eso comenzó a ocurrir que el mismo paciente pudiese encontrar médicos diferentes en consultas sucesivas e incluso psicólogos diferentes. Además en el autonomismo, tal como se concibe hoy, este hecho no tiene importancia. Tal como pasa con el síntoma al que se renuncia en favor de las pruebas objetivas, se tiende a creer que no es importante la confianza en el médico, que no importa quien será el médico, quien sea el psicólogo.
Desde el psicoanálisis podemos decir que ante el problema del paternalismo y los abusos de confianza que se han revelado a partir de la universalización de la medicina y a partir de las denuncias por los excesos en el trato, la respuesta podría haber sido profundizar en el manejo del trato y de la confianza. Se trata de una cuestión ética, no sólo de formación epistémica o clínica. Se trata de una cuestión que concierne a la posición de cada profesional. Pero es quizá por este motivo, de tan difícil control, que la respuesta se orientó por eliminar la relación entre paciente y médico, suprimir todo trato, toda posibilidad de confianza. La ciencia parecía permitirlo al liberar al profesional del conocimiento del paciente para operar sobre su cuerpo. De este modo, el poder del médico se reducía al manejo de las dificultades y enfermedades del cuerpo y se retiraba del ámbito de la relación personal. El riesgo del fin de la longitudinalidad hunde ahí sus raíces.
Y se deja solo al paciente que por no ser atendido más que en su cuerpo: el paciente es abandonado a su sufrimiento. Los fenómenos de retorno están servidos: incumplimiento terapéutico, violencia contra el profesional, incluso las denuncias de abuso crecientes, paradójicamente. Fenómenos que crecen en proporción inversa a la reducción del valor del lazo con el profesional promovida por la ciencia capitalista. Igualmente crece la tristeza y angustia en los médicos. Pues también a ellos les ha sido negada toda singularidad.
Y es que ¿es posible o, incluso, deseable suprimir el trato personal entre médico y paciente?
Distinguir entre paternalismo y función paterna es clave para vislumbrar el exceso de tal respuesta. Y es que si el paternalismo correspondería a un abuso de confianza, la función paterna es lo que corresponde a la confianza ¿Queríamos retirar todo lazo o queríamos suprimir el abuso? ¿El lazo, la confianza, no sirven de nada? Científicamente hablando, quizá no; quizá, habría que demostrarlo. Pero desde el punto de vista clínico y ético la confianza permite la sintomatización de la relación y esto es importante. Porque las dificultades que el paciente presenta en el manejo de su enfermedad y aún en la relación con el médico responden a un estilo personal. El enfermo se comporta con el médico según su estilo particular: se comporta de la misma manera que con su cuerpo o con las personas importantes de su vida, le trata igual.
Esto hace de la confianza, del acoger a la persona del paciente al mismo tiempo que su enfermedad, un aspecto clave de la relación asistencial. La función paterna consiste en incluir al sujeto en un deseo que no es anónimo. Una función de vinculación. Mostrar un interés sincero por la enfermedad y el sufrimiento del paciente produce este efecto. Poder confiar en el médico reduce el sufrimiento. Quien espera algo de los otros, incluso si es tan solo el reconocimiento de su sufrimiento, ya se encuentra aliviado. La función paterna tiene que ver con asumir que, cuando el enfermo confía en el médico, le está confiando, cediendo, una parte de su autonomía.
El médico singular, el médico en quien el paciente confía, tiene un poder y debe utilizarlo, lo que no puede hacer es abusar de ese poder. A veces, incluso decidir por el paciente puede ser responder de la confianza. La cuestión sobre la que conviene pensar es la de cómo utilizar su capacidad de influencia sin alienar al paciente.
El rechazo del paternalismo alcanzó todo el ámbito del poder del médico, y no me parece que el médico deba ceder todo su poder. La cuestión es qué uso hará de él y que no sea un abuso. El médico no debe abusar de la confianza que se ha depositado en él.
Se debe considerar, caso por caso, cual es la relación del médico con su paciente. Consideremos al médico relacionado con su paciente, que le conoce, que conoce sus expectativas en la vida, sus valores, sus temores y sus dificultades: este médico está legitimado para influir en su paciente cuando lo cree necesario, para persuadirle, para contradecirle incluso, porque le escucha. El médico en el que se confía y que se hace merecedor de esta confianza acoge una parte de la autonomía de su paciente. Quizá podríamos definir así la confianza en el médico: la cesión de la autonomía o de una parte de la autonomía. El médico que lo acepta es un médico que se hará responsable de su acto. Me refiero a la decisión y a las actuaciones del médico que no se corresponden con su saber de referencia si no que son una respuesta ética.
Quedar liberados del yugo del padre, del sacerdote, del médico paternalista ha sido un avance en la historia. Pero el poder que se ejerce hoy desde la tecnocracia es mucho más peligroso porque no hay nadie que lo asuma en primera persona, que asuma la autoridad. La ciencia actual supone que no hay una ideología que la sustente cuando sí la hay, pero es cierto que todo parece funcionar sin un titular, porque nadie se hace cargo.
El médico científico es irrenunciable, no queremos a otro médico, no se trata de volver al chamanismo, pero quizá convendría pensar si se puede acoger al paciente en su persona y de qué modo desde la posición del médico científico.
Actualmente la reflexión está impedida y se debe obedecer sin razonar. En medicina también es difícil encontrar profesionales que se avengan a introducir la reflexión en su práctica. La medicina de hoy suele considerar que la filosofía confunde y que solo se deben aplicar técnicas. Conviene recuperar el espíritu crítico, atreverse al reto que supone confiar en el paciente, atreverse al reto de que éste confíe en el médico.
Si deseamos que continúe la longitudinalidad en Atención Primaria de Salud, debe ser asumido en primera persona el riesgo y el trabajo de reflexionar permanentemente sobre la práctica para saber responder de la confianza que es depositada en cada médico, en singular y avanzar en la formalización de un modelo que se base en ella[2].
*Araceli Teixidó es psicoanalista, miembro de la ELP y la AMP, docente del Instituto del Campo Freudiano y Doctora en Filosofía con la tesis “Una crítica del principio de autonomía desde la perspectiva del psicoanálisis. El caso de la violencia contra los profesionales sanitarios”
BIBLIOGRAFIA
- Barros, M. «Obediencia sin autoridad: el sadismo nuestro de cada día.» En Violencia y radicalización, de M. (comp) Morao, 95-102. Buenos Aires: Grama, 2016.
- Freud, S. «Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico (1912).» En C. Vol. XII, de S. Freud, 106-119. Buenos Aires: Amorrortu, 1986.
- Lacan, J. «Del discurso psicoanalítico. Conferencia de Milán.» com. 13 de 03 de 2006. http://www.elsigma.com/historia-viva/traduccion-de-la-conferencia-de-lacan-en-milan-del-12-de-mayo-de-1972/9506 (último acceso: 05 de 05 de 2017).
- Recalcatti, M. ¿Qué queda del padre? Barcelona: Xoroi ediciones, Comunidad de editores, 2011.
- Tauber, A.I. Confesiones de un médico. Un ensayo filosófico. Madrid: Triacastela, 2011.
- Tizio, H. La función del síntoma. Granada: Editorial Universidad de Granada, 2015.
Películas
- I, Daniel Blake. Dirigido por Ken Loach. Interpretado por Dave Johns.
[1] https://focap.wordpress.com/2022/11/11/el-conseller-de-salut-contra-la-salut-de-la-poblacio/?utm_campaign=longitudinalidad&utm_medium=email&utm_source=acumbamail
[2] Los grupos Balint, que prefiero tomar como Talleres Clínicos por razones fundadas, constituyen ahí una herramienta de primer orden.
