por Ana Paula Ribeiro*
“nada indica cómo impondría el amo su voluntad. Lo que está fuera de duda es que hace falta un consentimiento” (Lacan, p. 29, 1969)
En la enseñanza de Lacan es posible ubicar al menos dos definiciones de discurso**: 1. estructura necesaria que excede a la palabra y que puede subsistir sin ella en ciertas relaciones fundamentales; y 2. aquello que permite hacer lazo. Así mismo, interpelado por lo que un psicoanalista podría aportar al trabajo de los médicos, transmitirá que de lo que se trata es de contribuir a preservar su función tradicional (1966); que no es otra que responder a la demanda de saber que le dirige el enfermo. En cómo la signifique estará la clave de su posición.
Resulta interesante destacar dos contribuciones del Psicoanálisis para pensar lo que sucede en ese encuentro entre un médico y un paciente: 1. La diferencia entre demanda y deseo; 2. La falla epistemosomática.
Es la misma ciencia que multiplica las posibilidades de goce, quien lo excluye de todo análisis; pero el discurso analítico lo reintroduce. La entrada de la Ciencia en la Medicina produjo la atomización del saber sobre un cuerpo «máquina», cuyo correcto funcionamiento el médico «técnico» debiera garantizar. Pero dicha modernización, junto con el empuje a la interdisciplinaria y el cumplimiento de derechos, no bastan para destituir una ética paternalista vigente.
El modo en el que Lacan nos invita a abordar el discurso, con sus cuatro modalidades, inaugura la posibilidad de tomarlo como un aparato de lectura desprovisto de juicios de valor, para interpretar la interfase Psicoanálisis y Medicina. En esta oportunidad me detendré en la práctica del Consentimiento; un asunto que tensiona ambos campos.
Consentimiento informado
Se entiende por Consentimiento a la “manifestación de voluntad expresa o tácita por la cual un sujeto se vincula jurídicamente”[i]. Sin embargo, su significación puede complejizarse al agregarle un adjetivo que lo cualifique. En el campo médico-jurídico ese otro término es Informado (CI); en el psicoanálisis, Subjetivo.
El CI se inventa en el afán de restituir el derecho del paciente a la libertad de elección en medio de una ética médica habituada a jerarquizar la opinión profesional. También para el respaldo legal de su acto. La premisa es el reconocimiento de la autonomía de voluntad, uno de los cuatro principios bioéticos[ii]. El ejercicio de la autonomía bajo la égida del CI tiene por condición la obligación médica de informar, y el derecho del paciente a aceptar o rechazar terapéuticas o procedimientos con o sin expresión de causa (y a revocar esa decisión); incluso si se tratase de niños, niñas o adolescentes.
Pero… ¿Quién es el sujeto en cuestión en esta concepción del CI? ¿Qué implica consentir y qué estatuto tiene la información que se informa? ¿Se trata de un saber? ¿Tener la información adecuada y suficiente basta para ejercer la autonomía de voluntad? ¿Es posible decidir libremente? ¿Libertad respecto a qué?
Las paradojas
Creer que otorgar información es el pasaporte para que el paciente consienta una indicación médica, o suponer que podría acceder sin más a dicha indicación porque sería incoherente rechazar «lo mejor para él», son razonamientos acordes con los principios bioéticos de la Medicina y con la idea de que el sujeto sabe de qué habla cuando habla. Desde esta posición el discurso es el mensaje que el emisor dirige al destinatario con más o menos interferencia. Podría escribirse consentimientoinformado, todo junto, sin separación; puesto que hay creencia en esa equivalencia. Las leyes admiten que alguien pueda no consentir o revocar su consentimiento porque prima la autonomía de decisión; principio también protocolizable en consonancia con la estandarización de la práctica.
Y es que la operatoria del orden médico oscila entre el discurso del amo y el universitario. Incorporar el paradigma de derechos no disuelve una tensión intrínseca a su funcionamiento[iii]. Hay una tendencia a eludir el discurso del paciente, no por malintención, sino por un hecho de estructura. El orden médico no dicta sus prescripciones en función de lo que es agradable si no de lo que haya podido probar científicamente. Ya lo decía Lacan: el verdadero amo no tiene ningún deseo de saber, tan sólo desea que la cosa marche.
Consentimiento subjetivo
El Psicoanálisis, si bien no se rige por protocolos, no es una práctica sin principios. Interpreta la categoría del CI, implicando una necesaria separación entre ambos significantes en la medida que parte de la diferencia radical del deseo y la demanda, del enunciado y la enunciación, del significante y de lo que escapa a él.
Miller (2014) nos recuerda que “el sujeto consciente no es más que un sujeto que se supone que sabe (…) Pero la experiencia del análisis nos demuestra que el sujeto es una falsificación, que en verdad no sabe, se contradice” (p. 117). En La ciencia y la verdad Lacan (1965) formulaba que el sujeto sobre el que operamos en psicoanálisis es el sujeto de la ciencia; pero ¿en qué sentido? La tensión subyace entre el sujeto cartesiano (ciencia) y el sujeto del inconsciente (psicoanálisis). El primero, definido por un rechazo al saber; duda de todo excepto de que es porque piensa: “pienso, luego existo”. Para Freud la duda era la marca de un “pensamiento” inconsciente. En ese desplazamiento de la duda absoluta a la certidumbre de que allí hay un pensamiento, está el común denominador en la concepción del sujeto para la ciencia y el psicoanálisis. Sin embargo, para el psicoanálisis este “pensamiento” no tiene que ver con el yo. Hay una división radical entre sujeto del enunciado -sujeto de la cc-, y sujeto de la enunciación -sujeto del icc-: no es el mismo yo el que piensa que el que dice yo pienso. De anular esta diferencia surge el sujeto para el discurso de la ciencia. Otra diferencia que queda forcluida, junto con la forclusión del goce.
Aunque el sujeto de la ciencia moderna también sea un sujeto dividido entre saber y verdad, el saber y la verdad tienen un estatuto diferente en el discurso analítico. Para el psicoanálisis la verdad retorna para el sujeto por la vía del síntoma, no por medio del saber en términos de información o conocimiento. En el lugar de la verdad aparece el S2, un saber que no se sabe. Algo empuja más allá de lo que quiera hacer, de lo que le indiquen hacer porque sería lo más beneficioso. Algo empuja, incluso cuando puede registrar que eso que no puede dejar de hacer le acarrea padecimiento. Hay un sujeto dividido contra sí mismo. Y el desconocimiento de este hecho de estructura es lo que consolida muchas veces las modalidades soslayadas de la angustia en aquellos profesionales de la salud que encarnan la posición del amo, cuando el paciente no adhiere a una indicación que le llevaría un supuesto bienestar.
Tal escisión es el precio a pagar por entrar en la estructura del lenguaje; ingreso que implica una pérdida de goce y que requiere del consentimiento del sujeto. Se trata de una posición subjetiva respecto del significante. Por ello a la tesis del sujeto determinado por el lenguaje es preciso agregar la del consentimiento del sujeto a ciertos sentidos en lugar de otros. En esta dotación de sentido se juega un consentimiento que nada tiene que ver con la información. Cuando el consentimiento es subjetivo, decir que sí no implica necesariamente consentir, ni es sólo vía la palabra que puede obtenerse un signo de consentimiento.
Concluyendo…
Habrá que preguntarse cada vez cuándo conviene ser dócil al orden médico; a sabiendas de que el consentimiento no se agota allí, en lo informado. Considerar el consentimiento subjetivo amplifica la interpretación que pueda hacerse del modo en el que el sujeto responde al CI; e introduce la posibilidad de otro tiempo para trabajar a qué se dice que sí, a qué se dice que no, y qué de lo nuevo puede producirse allí… porque aunque sujetado al lenguaje, el sujeto guarda siempre respecto del significante un margen para decidir un sentido distinto.
*Ana Paula Ribeiro es es Practicante del Psicoanálisis. Psicóloga del servicio de salud mental y el de Cuidados Paliativos del Hospital General de Agudos, Rodolfo Rossi. La Plata, provincia de Buenos Aires.
** Resumen del texto que la autora elaboró para su acreditación del Taller de la Palabra en Medicina de la Sección Clínica de Barcelona en el curso 2021-22
Referencias bibliográficas
Clavreul, J. (1978). El orden médico. Argot: Barcelona.
Lacan, J. (1965). La Ciencia y la Verdad. Escritos II. Siglo XXI: Buenos Aires.
Lacan, J. (1966). Psicoanálisis y Medicina. Intervenciones y Textos I.
Lacan, J. (1967). El Seminario, 17. Paidós: Buenos Aires.
Lacan, J. (1973). El Seminario, 21. Paidós: Buenos Aires.
Miller, J.A. (2014). Sutilezas analíticas. Paidós: Buenos Aires.
Miller, J.A. (2019). Causa y consentimiento. Paidós: Buenos Aires.
Legislaciones argentinas
Ley N° 26.061. Protección Integral de los derechos del niño, niña y adolescentes. Extraído de: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/110000-114999/110778/norma.htm. 2005.
Ley N° 26.529. Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de salud. Extraído de: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/160000-164999/160432/texact.htm. 2009. Y su modificación, Ley N° 26.742. https://www.psicologosgcaba.org.ar/wp-content/uploads/Ley-26742.pdf.
[i] Definición RAE.
[ii] Los otros tres son: principio de beneficencia, no maleficencia , y de justicia. Fueron propuestos por los bioeticistas Tom Beauchamp y James Franklin en 1979.
[iii] “Es propio del carácter totalitario del discurso médico (y de todo discurso) el hecho de no querer ni poder saber nada respecto de lo que no le pertenece, porque es inarticulable en su sistema conceptual y no puede desembocar en ninguna práctica que fuese médica” (Clauvrel, 1978, p. 93).
