por Miguel Ángel Vázquez
Las peticiones de ayuda para morir por parte de personas que se encuentran en situaciones de enfermedad grave, terminal, progresiva e imposibilitante es algo conocido y reiterado desde hace tiempo. La vida en esas condiciones, se hace incompatible para ellas con una vida acorde con sus valores y deseos. Esos son los términos que desde hace un tiempo son utilizados para incluir a las personas en las decisiones respecto a su salud en la atención sanitaria. Hace un año la eutanasia se legalizó en determinados supuestos con la publicación de la LORE[1] en la que se regula su proceso. Esta ley genera una nueva prestación que es asumida por la sanidad pública en su cartera de servicios.
Resonancias y reticencias
Su regulación ha producido un impacto en el ámbito sanitario y generado un debate vivo, ya que afecta al gesto tradicional del médico (curar, aliviar, prevenir) recogido en el código deontológico[2] y el clásico juramento hipocrático en el que se basa. Se debaten cuestiones referidas a si la eutanasia puede considerarse un acto médico, ya que produce la muerte del paciente de forma activa contradiciendo alguno de los preceptos del juramento Hipócrático [3]. Se plantea que sería legal pero no lícito y que se trataría de un acto sanitario pero no propiamente médico[4]. Esta objeción ética abre paso al derecho a la Objeción de Conciencia. La posición individual íntima toma relevancia en ambos lados de este proceso. Ello muestra que la cuestión de la vida/muerte que la eutanasia pone en primer plano, desborda el tratamiento legal que se puede hacer de ella y compromete lo singular que puede ser reconocido pero no estandarizado.
He encontrado algunas preocupaciones en documentos emitidos por colectivos médicos referidos, por ejemplo, a cómo valorar la enfermedad mental o los síntomas psíquicos y emocionales en relación a la eutanasia[5]. También reticencias con la promoción de los Cuidados Intensivos como respuesta a legalización de la eutanasia[6].
Justificación
En mi lectura, el texto de la ley[7] constata los cambios producidos en la sociedad y en la medicina en la actualidad y sus efectos sobre la vida de las personas. Por un lado, la secularización de la vida, la conciencia social y valores de las personas; por otro, la mayor esperanza de vida que a menudo conlleva deterioro físico y psíquico; y, por último, los avances de la técnica que permiten sostener la vida sin que suponga curación ni calidad de vida para los enfermos.
La ley reconoce las actuaciones médicas ya existentes que responden a estos problemas generados y que son designados como eutanasia pasiva (adecuación del esfuerzo terapéutico) y la eutanasia activa indirecta (sedación profunda paliativa). Justifica los motivos en los que se sostiene para reconocer esta solicitud de eutanasia en el derecho de autonomía de la persona para tomar decisiones sobre su propia vida. Y con esta legalización, excluye de este concepto bioético y jurídico-penal las practicas descritas.
En mi opinión, la ley plantea una diferencia clara y separa las prácticas médicas al final de la vida de un paciente enfermo (adecuación del esfuerzo terapéutico y sedación), en las que la iniciativa parte del medico o el equipo, y la eutanasia, en la que la iniciativa parte de una persona enferma que en ciertos supuestos solicita a un médico ayuda para morir. La iniciativa es diferente y el gesto médico también. En realidad las personas que lo solicitan no son muchas según los estudios de incidencia en países donde la eutanasia lleva más tiempo legalizada. Me parece que ello apoya la idea de su especificidad y diferencia. Una persona enferma toma la iniciativa de pedir eutanasia cuando la incursión de lo real de la enfermedad sobre su vida, la deja vaciada de lo que para ella es reconocible como vida y no acepta como opción la oferta de la medicina del mantenerla bajo diferentes modalidades.
Las Unidades de Cuidados Paliativos, por ejemplo, tienen funciones especificas en el contexto del final de la vida de un paciente gravemente enfermo o terminal. Se efectúa un acompañamiento y una Planificación Compartida de la Atención (PCA) en la que los pacientes y familiares tienen un papel fundamental junto con los médicos. En ese contexto se producen demandas de Eutanasia, pero no encuentro que ello la incluya en el ámbito de los Cuidados Paliativos.
El Proceso Deliberativo (PD)
Para poner de relieve cómo esa iniciativa singular de la solicitud de eutanasia es tratada en la regulación de la ley, diría, que recurre –de una manera casi irreconocible– a la célula básica de la relación clásica médico-enfermo, la entrevista clínica entre un medico y un paciente que le hace una demanda relacionada con la enfermedad que le afecta.
En la regulación que la LORE hace del procedimiento (art.8), da un lugar central al médico responsable (MR) –que le propio paciente puede elegir– que es quien recibe la solicitud del paciente (persona solicitante, PS) y lo acompaña durante todo el proceso. Es con quien el paciente realiza el llamado proceso deliberativo (PD). Sus objetivos explicitados son la valoración de si el paciente cumple los requisitos que exige la ley (Art.5), comprobar su capacidad de juicio, voluntad y libertad en su pedido. También debe informarle sobre todo lo referido a su enfermedad y posibilidades terapéuticas y como se realiza la prestación. El PD. tiene que culminar con la firma del Consentimiento Informado (CI).
Tal como se explicita –quizás por ser un texto legal–, es un proceso depurado de cualquier referencia a la dimensión humana, a pesar de encontrarse en el fundamento mismo de la Ley. La relación clínica que se establece entre médico y enfermo[8], es la base de la cualquier acción médica. En este sentido, siguen siendo esclarecedoras las reflexiones que J. Lacan presenta en su texto Psicoanálisis y Medicina[9] (1966) donde plantea que lo que sostiene la misma posición del médico, es la demanda que el paciente le hace. Creo que es un texto a retomar para poder situar lo que se juega en esas entrevistas del PD y dar su lugar a lo que el paciente articula en su pedido.
De hecho, parece improbable que la PS, el paciente, no incluya en las entrevistas del PD, la experiencia íntima que lo lleva querer interrumpir su vida y lo dirija a su médico responsable en el mismo gesto en el que reitera su demanda de eutanasia.
En los tres casos de los que he tenido un conocimiento más o menos directo, esta conversación se ha dado, produciendo un efecto de transmisión que ha permitido al médico un acceso a esa parte de la motivación íntima que el paciente le traslada. Se produce en el contexto de esos encuentros en los que la palabra y la conversación son su único medio y no se prestan a una evaluación objetiva. Hay una diferencia entre el planteamiento formal y la situación clínica en la que en la que se escucha al paciente y se pone en juego lo singular de cada caso.
En el articulado de la ley, sólo he encontrado una referencia a esta dimensión subjetiva de las entrevistas en el art. 12-b,5-6. En el informe (Documento segundo) emitido por el MR después de la realización de la eutanasia, debe incluir información sobre el sufrimiento continuo e insoportable padecido y la voluntariedad, reflexión y reiteración.
El sujeto y su vida
El telón de fondo presente y ausente al mismo tiempo, es el tratamiento de la muerte. Hay una dificultad –estructural — para situar la muerte como tal; hay un agujero desde el punto de vista simbólico, y hay tratamientos, modos de hacer, singulares y colectivos (culturales, religiosos, legales…). En este contexto se aborda a partir de la consideración de la vida cuando esta se encuentra comprometida por una enfermedad grave y sus efectos. En el proceso que la LORE regula, se acoge el pedido genuino de la persona y legítimo al estar sostenido en unos derechos fundamentales. Intenta obtener datos objetivos sobre la situación médica del paciente y sus posibilidades tratamiento. Y querría también garantizar que la enfermedad misma no afecta a la claridad de juicio de la persona a la hora de hacer ese pedido genuino. ¿Qué sería genuino en una persona?
Desde la perspectiva del psicoanálisis, la vida para para el ser humano es una vida que se cuenta en la medida que somos seres hablantes. La concebimos –Lacan decía la soñamos y la oponía al despertar[10]— articulada al deseo de cada sujeto y se manifiesta en toda una serie de lazos, recuerdos, expectativas y experiencias que involucran el cuerpo en tanto vivo y capaz de gozar. Un sujeto se anuda a la vida sostenido en estas dimensiones. Para algunos, la intrusión de lo real de la enfermedad y sus efectos, deshace lo que los anudaba a la vida y les permitía obtener un disfrute en ella. Eso los lleva a decidir solicitar ayuda para morir. En mi opinión, esta Ley ofrece una vía para que esa posición singular sea escuchada y reconocida, y encuentro en ello un índice de humanización de la sanidad.
*Miguel Ángel Vázquez es psicoanalista miembro de la ELP y la AMP. Psicólogo clínico
[1] LORE Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia 4628 de 24 de marzo de 2021. BOE 25-3-21, nº 72 pags 34037-49.
[2] Código de Deontología Médica, Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Julio 2011. https://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf
[3] “Y no daré ninguna droga letal a nadie, aunque me la pidan, ni sugeriré un tal uso, y del mismo modo, tampoco a ninguna mujer daré pesario abortivo, sino que, a lo largo de mi vida, ejerceré mi arte pura y santamente”. Ibid, Cód. Deontología Médica, p. 2.
[4] Ciprés Casanovas, Luis, El acto médico. 2-4-2013. Medicos y pacientes.com.
http://www.medicosypacientes.com/articulo/el-acto-medico
[5] Eutanasia y enfermedad mental. Posicionamiento de la Sociedad Española de Psiquiatría sobre la “Proposición de ley orgánica sobre la regulación de la eutanasia.
[6] Sociedad Española de Neurología, Posicionamiento de la SEN sobre la “ley Orgánica se Regulación de la Eutanasia. 21-6-2021.
[7] LORE, Preámbulo.
[8] Laín Entralgo, P. El medico y el enfermo (1969). Ed. Triacastela, Madrid 2003. En su prólogo La nueva relación clínica, Diego Gracia y José Lázaro analizan la evolución de la relación clínica que a partir de los años 70 (S. XX). En 30 años, dicen, se modificó más que en 25 siglos. Actualmente la denominan la relación democrática y su instrumento es el Consentimiento Informado.
[9] Lacan, J, Psicoanalisis y medicina. En “Intervenciones y Textos” Ed. Mann el momentoantial. BBAA 1985.
[10] Lacan, J. Réponse de Lacan à une question de Catherine Millot. Improvisation : désir de mort, rêve et réveil. L’Âne N3, 1981, p. 3. Traducido al castellano en internet, Improvisación: deseo de muerte, sueño y despertar. https://psicoanalisislacaniano.com/2017/05/02/jlacan-improvisacion-deseo-muerte-sueno-despertar-1981/
