Por Liana Velado[2]
La relación clínica forma una parte importante del libro de Lierni Irizar[3]que nos convoca y que aborda la relación entre el médico y el paciente a partir de la propuesta de Diego Gracia[4].La relación clínica es en este momento un asunto que preocupa a muchos médicos, incluso se hacen cursos orientados a manejar la relación con el paciente desde las consejerías de Sanidad. La relación clínica no es fácil. No es fácil pensar una relación sin considerar al sujeto en su singularidad, la relación clínica lo es con un sujeto que sufre, pero no hay relación si la entrevista está encaminada a recoger información y procesarla y darle el tratamiento considerado más eficaz estadísticamente.
La consulta del médico de familia es el lugar al que se va para consultar casi cualquier cosa que moleste, cualquier sufrimiento. De allí se espera una solución vía medicamento, vía derivación a otro médico especialista, a salud mental o a servicios sociales. Se supone que el médico tiene recursos que gestiona de acuerdo a la queja del paciente. La relación clínica es complicada en muchos casos porque la posición del médico no es un supuesto saber sino más bien un supuesto tener, tener esos medios químicos y técnicos que la presión del discurso capitalista ha supervalorado y ha hecho imprescindible. El médico escucha al paciente, pero escucha información, datos que contrasta con los recogidos y sistematizados en protocolos (guías clínicas) que orientaran su actuación posterior sustituyendo la relación con el paciente por la gestión del sufrimiento. Se puede pensar esto como una defensa a la angustia del médico ante el dolor de existir y puede ser así porque la angustia y la impotencia es ante eso que vuelve y vuelve y no encaja en los protocolos. Cuando un síntoma se tipificó y trató como vértigo y todos tan tranquilos aparece como cervicalgia y después como cansancio y después como lumbalgia y después como pirosis y el paciente sigue volviendo a la consulta y se enfada y no entiende por qué “no aciertan con lo que le pasa y por qué no se le hacen más pruebas porque el dolor es por algo” etc ,etc .Pero el sujeto no es la enfermedad y no está en los protocolos.
El médico, decía ha sido formado como científico y también el discurso científico y pseudo-científico ha impregnado la vida cotidiana y los pacientes acuden con este discurso y hacen su demanda desde él, piden una Radiografía, una resonancia, un TAC, porque los avances tecnocientíficos son la solución, hay remedio para la enfermedad, la vejez, la insatisfacción, la tristeza, la gordura, la delgadez, y la posición del médico también se complica si muestra desacuerdo con esas peticiones. Se sustituyó el “ojo clínico” por los diferentes ojos que escudriñan el interior del organismo fotografiando, midiendo, pesando fibras, huesos y objetivando al sujeto en partes clasificables. La palabra no es muy valorada para muchos sujetos actuales y el médico científico de hoy no tiene muy fácil introducirla, si quisiera hacerlo. Hace unas semanas una joven acompañada del padre lloraba imparable desde hacía cuatro días, ella pedía un tranquilizante. La invité a hablar de su sufrimiento y me contestó:”no me vengas con tonterías psicológicas yo lo que quiero es un medicamento”. El padre me dijo que está así porque la dejó el novio. Esto no es lo más frecuente pero no es un hecho aislado.
Hay muchos pacientes que saben, ellos son los que saben porque tienen la información en Internet, me consultaba hace poco una mujer porque le mordió una garrapata y cuando me levanto dispuesta a verla y extraerla me dice, ya me la he sacado yo porque leí como hacerlo, vengo para que me deis el antibiótico preventivo de la enfermedad de Lyme por si quedó algo dentro, es doxiciclina 100 mg cada doce horas durante siete días, y es adecuada porque no soy alérgica a ella. Pues está bien, y le extendí la receta. Relación clínica un poco rara a la que las nuevas tecnologías nos empujan. La queja de mis compañeros médicos del hecho de que sus pacientes creen que la consulta es un comercio es habitual.
A veces, es posible hacer otra cosa que la gestión, expondré una viñeta de la clínica médica que tal vez nos permita conversar:
La paciente es una mujer de 62 años que acude muy afectada, es medianoche y no soporta más la tos. Tose desde hace 10 años, desde entonces no ha dejado de consultar, le han tratado con antibióticos de muchas clases, con antitusivos de todos los tipos, le han hecho placas, RMN y un TAC hace poco, pero no hay datos que permitan un diagnóstico. Toma ansiolíticos porque su médico dice que debe haber componente nervioso, aunque ella cree que está nerviosa de la tos. Tiene alguna temporada mejor pero la tos no se va totalmente. Todo empezó dice con un catarro que no se curó bien y a partir de ahí la tos no la dejó más. No tiene fiebre, yo la exploro, y no encuentro nada que oriente patología orgánica. El hijo que la acompaña pide disculpas y dice que él no quería que viniera, para qué , ya ha consultado tantas veces que le parece perder tiempo, pero ella se puso fatal y hubo que acompañarla a urgencias una vez más. Le pregunto a la paciente que pasó hace 10 años ,dice un catarro, insisto qué pasó en su vida, enviudó, le tocó la lotería, tuvo novio, se peleó con un hermano..? Bueno, dice ese año en el mismo mes en que estamos ahora murieron de tuberculosis mis dos hermanos y mi hijo la padeció también aunque él la superó y está bien, es el hijo que la acompañaba. Me quedo sorprendida y lo manifiesto, ostensiblemente, ellos también pero enseguida la paciente reacciona: yo no sufrí y casi ni me enteré porque estaba ocupada con mi hijo, no le di importancia. Añadí que la TB provoca tos y la suya quería decir algo. Le propuse tratar eso de otra manera, con la palabra y en otro lugar, aceptaba pero quería hablarlo con su médico. Le di el teléfono de la clínica del Campo Freudiano. Después de unos meses he hablado con su médico, dice que él siempre creyó que era una tos nerviosa y que la mandó a salud mental donde la han enseñado técnicas de relajación y a gestionar el duelo que no hizo y la tos casi ha desaparecido. Intento explicarle que eso no importa, lo que es importante es por qué esa tos y qué hay debajo de esa tos. No entendía bien esto pero propició la ocasión para hablar un poco.
Me dijo que el hijo pidió ayuda y también le envió a salud mental. El es un médico que escucha, dice que” hablar es bueno, desahoga” .El tiene en cuenta el “factor psicológico”.
Se trata de hablar sí, pero es necesario alguien que escuche, que escuche el decir que instituye el inconsciente, que no tapone con una “solución”
La medicina necesita el psicoanálisis y creo que algo muy interesante es que los médicos conozcan como opera, conversar sobre ese lugar que ya no ocupa el médico y que si es el del psicoanálisis, el lugar de la escucha del decir, conversar sobre como goza el cuerpo, conversar sobre el cuerpo del sujeto estructuralmente divido por el lenguaje. Conversar sobre el sufrimiento que vuelve y que no se deja pesar ni medir ni ver con una máquina.
[1] Ponencia presentada en el 1º encuentro “Tenemos que hablar. Tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en Barcelona. Se dedicó a la relación clínica.
[2]Liana Velado es psicoanalista miembro de la ELP. Médico de Urgencias Extrahospitalarias. Clínica del Campo Freudiano en A Coruña.
[3] Lierni Irizar La pérdida del humano Ediciones Beta III Milenio. Bilbao, 2014. Capítulo “La relación clínica” Págs. 141 a 174
[4] Lázaro, J. y Gracia, D. “La nueva relación clínica” prólogo de El médico y el enfermo de Laín Entralgo. Ed. Triacastela. Madrid, 2003 Págs. 9 a 37
