Por LIANA VELADO MORLA
“Lo que indico al hablar de la posición que puede ocupar el psicoanalista, es que actualmente es la única por la que el médico pueda mantener la originalidad de siempre de su posición, es decir, la de aquel que tiene que responder a una demanda de saber, aunque no puede hacerla más que llevando al sujeto a que se vuelva del lado opuesto a las ideas que emite para presentar esa demanda”
Lacan. J.”Psicoanálisis y Medicina.” En Intervenciones y Textos 2. Ed. Manantial.
Cómo y cuándo deriva el médico al paciente a otro especialista:
La derivación en la Atención primaria tanto en consulta ordinaria como en urgencias prehospitalarias que es donde trabajo es un hecho habitual. Se deriva cuando se precisa una prueba para hacer un diagnóstico y poder tratar la afección en concreto, cuando el mal del paciente supera las posibilidades de actuación del médico y también a veces por exigencia del paciente, lo cual suele ser motivo de conflicto entre el médico y el paciente.
Es un hecho habitual decía, pero no banal, ni para el que deriva ni para el derivado. Para algunos médicos es parte de la responsabilidad con su paciente, éste necesita estudios y tratamiento especializado y le deriva pero le acompaña en la enfermedad, no se olvida de él. Otros médicos viven la derivación con cierta sensación de fracaso y para otros es una liberación. Me decía un paciente médico, que estaba bien trabajando en el hospital desde que había aprendido el arte de derivar a los pacientes, pasarlos a una especialidad u otra, desprenderse de ellos. Los pacientes, por su parte suelen vivirlo reforzando su trasferencia al médico que sigue implicado en la derivación, o debilitándose o desapareciendo la misma en los otros casos, bien porque creen que su médico no sabe o bien porque se desentendió de ellos.
La derivación es habitualmente a otro médico dentro del sistema. Si el paciente decide ir a un médico privado o de otro seguro a veces pide opinión a su médico. Para la mayoría de los médicos, derivar a un paciente a otro médico fuera del sistema es difícil, no es éticamente aceptable y no se hace.
La derivación a Psiquiatría:
La derivación a Salud Mental para los médicos suele regirse por un protocolo. No hay duda cuando hay síntomas psicóticos, desencadenamientos graves, intentos de suicidio y si el paciente o la familia refieren conductas peligrosas. También si es necesaria una baja laboral. Pero la mayoría de los pacientes de nuestras consultas médicas llegan con presentaciones en las que el sufrimiento es referido al organismo: taquicardias, mareos, ahogos, malestar difuso, cefaleas, dolores repetidos y repartidos por el cuerpo, infecciones repetidas, crisis hipertensivas etc. Son más frecuentes estas presentaciones en las mujeres y en los hombres más frecuente las patologías derivadas de los excesos en la ingesta de drogas, por ejemplo. -aunque algo está cambiando en estos modelos de presentación -. Muchos hombres y mujeres se presentan con un diagnóstico de ataque de ansiedad, ellos mismos lo nombran así. En todos esos casos la derivación es más complicada. Hay peticiones de pruebas, derivaciones a diferentes especialidades médicas, tratamiento con ansiolíticos y antidepresivos y finalmente derivación a Salud mental. Los pacientes siguen con los mismos síntomas u otros, pero sin estar concernidos en ellos. En algunos casos siguen haciendo peregrinación de una especialidad a otra y otros concluyen diciendo,” lo mío es psicológico” y ya está, sin ninguna subjetivación de su dolor.
Son derivaciones tapón, son derivaciones que forman parte del protocolo, que no cambian nada, es un mero cambio de médico, porque nadie se ocupa de escuchar lo que tiene que decir el paciente de su sufrimiento.
En todas las formas de enfermar hay algo de lo que la medicina no se hace cargo y es de eso que no cesa de no escribirse que se manifiesta en el goce que habla en el cuerpo, que no es visible al ojo de la máquina, ni a la vista de la inspección del médico, ni a las respuestas de ningún cuestionario.
La escucha de la palabra que enganche algo del goce singular que hace síntoma, que hace pregunta, puede dar paso a una derivación de otro tipo. Es precisa la escucha y la interpretación para encontrar en el dicho algo del decir, escuchar la voz en las palabras para no quedar en el dicho y que en el organismo resuene el cuerpo, escuchar esa palabra que pueda resonar en el cuerpo del que paciente pueda hacerse cargo, que pueda aceptar que la palabra en algo afectó a su cuerpo. Será un pequeño acto y habrá entonces una derivación que no será un mero cambio de profesional. Si esto no ocurre es tal vez mejor esperar a otra ocasión, esperar y atrapar la ocasión. Esta es la diferencia del psicoanálisis con la medicina en la derivación. Para la medicina es enviar al paciente a otro médico que tiene un conocimiento específico, o la técnica o los instrumentos tecnológicos de una afección concreta. Para el psicoanalista es un acto que provoca un cambio aunque sea pequeño en el paciente, es el acto que inaugura la transferencia, que toca su vertiente pulsional y que este dirige a otro lugar para ponerla al trabajo.
Más que de un conocimiento se trata de un cierto saber sobre el goce del cuerpo.
Me hago la pregunta si es posible para un médico no psicoanalista privarse de intentar eliminar el síntoma, cuando la formación y la presión de la práctica se dirige a ello, si le será posible favorecer o permitir que se abra la pregunta singular y derivar a Salud Mental.
¿Sería una medicina de inspiración lacaniana? No sé si eso es posible.
Hay algunos médicos no psicoanalistas que saben escuchar y respetar el sufrimiento del paciente y hacen derivaciones bajo transferencia a Salud Mental con otra perspectiva para el paciente.
Expondré unas viñetas de mi práctica:
Es un hombre joven, dice tener mareo como si flotara, constante, es lo primero que dice, pero añade que no viene por eso sino por dolor de garganta. Le pregunto desde cuando se marea y dice desde hace tres años. Empezó repentinamente, su médico le trató de vértigo, no mejoró nada, le envió al hospital y le hicieron pruebas.
Todas las pruebas estaban bien y le envió al psiquiatra que le dio medicación y le pasó al psicólogo, este le dijo que “era de cervicales” y le derivó al traumatólogo que le dijo que las cervicales estaban bien. Su médico le derivó a otro psicólogo que después de un año sin mejoría le dijo que no podía hacer nada por él si había dejado de tomar la medicación que antes le había dado el psiquiatra. No quería tomar porque después de casi dos años no se sentía mejor con ella.
Insisto en la pregunta por su vida hace tres años y dice “trabajaba en negro”. Tomé ese significante “negro” y lo remarqué. A continuación habla de que su vida no fue buena en el pasado, su padre les abandonó cuando él era muy pequeño, la madre trabajó duro, él siempre solo, a los otros niños iba el padre a verles al futbol, a las reuniones del colegio, a recogerlos, etc. y él siempre solo, le avergonzaba un poco, se puso a llorar y me pidió disculpas porque nunca había hablado de eso y no sabía que le impresionaría así, se desconcertó un poco. En ese momento le ofrecí hablar de su sufrimiento en otro lugar, le derivé a psiquiatría y aceptó, actualmente sigue el tratamiento con un psicólogo y han cesado los trasvases de un lugar a otro.
El significante “negro” resonó para él en algo e hizo cuerpo de ese organismo.
Otra viñeta de hace unos años:
Es una mujer que acude por ataques de ansiedad con frecuencia, me lo comenta una compañera y me dice que no quiere atenderla porque tuvo un problema con ella y le puso una reclamación.
La consulto yo, me habla del horror de la taquicardia, está segura que va a darle algo al corazón aunque los electrocardiogramas estén bien, me pregunta si no habrá una medicación preventiva. No duerme, los ansiolíticos no le hacen nada y ella no aguanta más.
Me quedo callada, en un momento deja de hablar, silencio de unos minutos que rompe ella para decir que no entiende lo que pasa. Todo va bien, desde hace tiempo la mejor época de su vida, lo único que lamenta es que está preocupando a su hijo mayor que no se lo merece. Su hijo mayor es con quien viven su hijo menor y ella, es muy bueno, los acogió a los dos y trata muy bien a ambos, buscó colegio para el chico etc. Cuanto mejor los trata peor se pone ella. Ella abandonó a su marido y sus dos hijos que quedaron con la suegra y se fue a otro país con otro hombre, no volvió a verlos hasta hace un año. Tuvo otro hijo que tiene 14 años, y es con el que ha vuelto, porque se rompió esa pareja quedando sin ningún recurso económico. El hijo mayor está casado tiene un buen trabajo y los acoge y ella no lo puede soportar.
Dice: hice lo mismo que mi madre que me abandono y se fue con otro hombre y no volvió. Llora, dice que su abuela la quiso siempre y la trató bien. La paciente relata que a de su madre nunca habló sino para decir que no la echaba de menos, creyó haberla olvidado pero hizo lo mismo que ella, acepta la derivación que le ofrezco en este punto, lo agradece porque tiene mucho que hablar.
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Bibliografía:
– Lacan.J. Seminario 23. El Sinthome.Paidós
– Lacan. J. Seminario 20 Aún. Paidós
– Lacan .J. Seminario 19. …Au pire. Paidós
[1] Ponencia presentada en la mesa “¿Qué conviene derivar?” de la 4ª Jornada de la Red Psicoanálisisy Medicina “El difícil arte de conversar con el paciente” que tuvo lugar el 16 de octubre de 2015 en Barcelona.