Por Araceli Teixidó
 
 
El oscurecimiento de la razón
En el capítulo del texto que hoy tomamos como referencia, Lierni Irizar se acerca a la relación entre el médico y su paciente a partir de la propuesta de Diego Gracia: la nueva relación clínica. En él, el autor intenta recoger los cambios radicales que ha sufrido la profesión médica en los últimos sesenta años. La entrada de la ciencia en el juego, la necesidad de formulaciones éticas, la multiplicación de profesionales que están a disposición del paciente,…todos estos factores han cambiado a los participantes de la relación asistencial y a la relación misma. Al autor, como a Laín Entralgo, no se le escapa la importancia de la contribución de Freud en el progreso hacia una medicina en que el paciente tiene algo que decir. A él atribuye lo que llama primera revolución de la medicina. Una segunda revolución, tiene que ver con el abuso de la posición médica y el límite que impone la bioética.
A pesar de estos cambios que parecían promover una medicina mejor, la medicina es cada vez menos humana y distintas voces se elevan para intentar restituir algo de eso. A lo largo del texto de nuestra compañera, encontrarán a qué me refiero.
Entiende ella que la medicina ha perdido algo en el camino y que también podemos decir que, por eso mismo, la medicina está perdida[2], desorientada. Porque lo que ha perdido tiene algo que ver con lo que orienta.
Cuando hablamos de humanizar la medicina, tendemos a pensar en un médico simpático, cercano al paciente, capaz de escuchar y de verbo fácil. Diego Gracia habla de él como el asesor democrático, alguien que conociendo todas las posibilidades, informa de ellas al paciente y espera a que éste decida. Parece que la medicina actual piensa en un buen gestor.
A mi modo de ver, hay un problema. Y es que para ser gestor hay que operar sólo con la razón. El buen gestor descuenta sus pasiones, sólo cuenta con su razón. Porque según la tesis que él mismo expone “las pasiones oscurecen el entendimiento”[3]. Es verdad, en los momentos de sufrimiento intenso, pensar es difícil. Pero ¿qué implica esta afirmación y qué consecuencias tiene? La continuación que se dé a esta afirmación, dará lugar a diferentes modos de ejercer la práctica.  
El paternalista, por ejemplo, considera que dado que el sufrimiento enturbia el pensar, otro debe decidir por el enfermo. El autonomista, en cambio, pone por delante el derecho del paciente a decidir y, dado que el sufrimiento  entorpece el proceso, deja de lado el sufrimiento. Otra propuesta distinta es la del psicoanálisis, que Irizar suscribe: la conversación con el profesional, servirá para tratar algo del sufrimiento y, sin descontarlo, dejarse orientar por él en la decisión.
 
La razón del médico, el sufrimiento del enfermo
El médico se ocupa de la atención a una persona enferma: esto implica el encuentro entre alguien que detenta un saber objetivo con alguien que padece subjetivamente.
Gracia ha planteado [4] dos demandas que el paciente dirige a la medicina: la demanda de ser escuchado y la de poder decidir sobre el propio cuerpo. La respuesta desemboca en la mentalidad autonomista predominante hoy. Antes el paternalismo, hoy el autonomismo.
Creo que hay una dificultad en conciliar la respuesta a ambas revoluciones. Porque la propuesta de Freud no era escuchar lo que se entiende, sino escuchar el inconsciente, es decir, otra cosa. Pero al eliminar las “pasiones”, lo que dice el paciente se toma como un dato, la dimensión inconsciente deviene imposible. Lo que dice el paciente es una cifra que entra en el algoritmo de decisiones. Nada más.
Así, el autonomismo conduce a un paciente que puede decidir solo y que, a menudo, es dejado solo. Es dejado solo en la medida que no se resuelve una cuestión: es cierto que el paciente es autónomo legalmente, no se le puede negar el derecho a tomar las decisiones por su vida. Pero ¿la autonomía legal se puede trasladar íntegramente a la clínica? Lo formularé de otro modo: el paciente es autónomo legalmente pero la palabra que circula entre paciente y clínico ¿es autónoma?
 
Las razones del enfermo, el sufrimiento del médico
¿Qué significa escuchar al paciente? Las palabras están impregnadas del sentimiento del paciente y esto complejiza en grado extremo la conversación con él.
Irizar nos lo explica[5]y cita a Lacan para recordar que la experiencia del cuerpo sufriente divide al enfermo, su pasión le enturbia la mente, no le deja pensar con frialdad y por ello es convocada la dimensión de intérprete del clínico. Porque esa turbidez obliga a discernir que hay una demanda a interpretar, algo a leer en lo que el paciente tiene que decir. Hay razones que no se ven a simple vista y convocan al clínico a su discernimiento.
Sin embargo, también el médico tiene pasiones, es humano: sufre, tiene problemas domésticos, inquietudes ante las políticas sanitarias y dudas frente a las decisiones clínicas. Sus interpretaciones no serán ajenas a su padecer.
El médico es un humano y por ello está convocado a una cuota de desasosiego que deberá aprender a manejar, tolerar, asumir para que no interfiera en la práctica. El problema es cómo se hace para librarse de ella. Existen distintas maneras de evitar que la humanidad del médico interfiera de la mala manera en la relación con el paciente. Podríamos decir que tantas como médicos intentan evitarla. Maneras buenas y otras, menos buenas.
El psicoanálisis sería una de las buenas maneras: poder hacer la experiencia del bien decir a partir de la propia angustia, hablar a un analista, permite separarse de ella, no excluirla, separase lo suficiente para que no esté dirigiendo en la relación con el paciente.
También, los talleres clínicos y la supervisión son espacios en los que compartir las inquietudes de la práctica contribuye a despejar los casos.
La ignorancia, la exclusión, sería la peor: desconocer cuando uno mismo está movido por la angustia, obliga a orientarse a partir de esa misma angustia e impide escuchar cual es la verdadera angustia del paciente, la que hay que tratar. Irizar lo dice así: hay actuaciones que se llevan a cabo porque “es el médico quien lo necesita”.
Hay otra manera, muy actual, de elidir el compromiso personal del médico: derivar el sufrimiento al psi. Hoy la pregunta que surge de la intimidad del sufrimiento, es derivada muy a menudo al psi. En la última Jornada de la Red, Elisa Giangraspro nos señalaba que  los pacientes saben que existen psicólogos, psiquiatras, psicoanalistas y sin embargo, hay preguntas que las dirigen al médico, no a los otros. ¿Por qué? No hablo contra la derivación que muchas veces está bien indicada, hablo de la derivación como única respuesta al sufrimiento que se manifiesta en la relación clínica.
La humanidad tiene que ver con lo que enturbia el pensamiento, con lo que hace difícil hablar. Tiene que ver con lo difícil de pensar, a veces imposible de pensar. Lo más humano tiene que ver con la difícil relación con lo imposible de conseguir, lo imposible de decir y lo imposible de pensar. Tiene que ver con la gravedad de determinados momentos. No se puede reducir a la gestión. Reducir lo que el paciente dice a un dato, podría reducir la relación clínica a un protocolo. Reducir lo que el médico tiene que decir y su acto a una respuesta previsible, hace que la relación clínica tienda a desaparecer.
La humanidad tiene que ver con la palabra impregnada de pasión. Y esto hace a la medicina mucho más compleja. Nos obliga a la reflexión permanente.
La palabra impregnada de pasión transporta un enigma sobre el cuerpo, sobre el propio sufrimiento. Si el profesional no lo asume, su compromiso se queda a las puertas del decir mismo en tanto que elude la dimensión de interlocución a la que es convocado.


[1] Ponencia presentada en el   1º encuentro “Tenemos que hablar. Tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en Barcelona. Se dedicó a  la relación clínica.
[2] Lierni Irizar La pérdida del humano Ediciones Beta III Milenio. Bilbao, 2014.  Capítulo “La relación clínica” Págs. 141 a 174. Esta afirmación se encuentra en la página 196
196
[3] Lázaro, J. y Gracia, D. “La nueva relación clínica” prólogo de El médico y el enfermo de Laín Entralgo. Ed. Triacastela. Madrid, 2003 Págs. 9 a 37. Los autores lo indican en las páginas 10-11
  
[4]  Ibid. Pag. 12
[5]  Lierni Irizar, Op. Cit. Pág. 170 y ss.