por Araceli Teixidó
El Dr. Marc A. Broggi es médico, cirujano, fue jefe de servicio de cirugía del Hospital Germans Trias y Pujol y actualmente preside el Comité de Bioética de Catalunya. Amigo de la palabra, le hemos pedido que converse con nosotros desde la bioética y la medicina.
AT En este momento de emergencia en que deben realizarse muchas actuaciones a menudo sin pensar y tomar decisiones complejas, difíciles, quizá como siempre, pero ahora muy a menudo. Los protocolos y los algoritmos ayudan a los médicos a tomar estas decisiones. Ha habido alguna polémica acerca de esta cuestión ¿se utilizan bien? ¿Qué uso dar a estos soportes?
MAB Los soportes son muy importantes para no tener que improvisar y para que las decisiones no tengan una variación excesiva de un sitio a otro, de un momento a otro, por ejemplo no es lo mismo decidir cuando estás cansado. El protocolo ayuda a tener unas pautas que son importantes. Yo como cirujano tengo unas pautas para aproximarme al problema, analizarlo… pasa con todo, para conducir necesitas interiorizar unas pautas y no tener que pensar cada vez… Ahora no estoy en activo, pero la gente de urgencias y de cuidados intensivos está muy preparada para tomar decisiones y han actualizado sus protocolos para esta ocasión. He hablado con ellos y lo controlan bien. La palabra control creo que es muy importante. Ahora bien, me parece que la pregunta va dirigida a la idea de que los protocolos no deben ser usados de forma rígida, no deben ser excusa para no mirar, para no fijarse en la particularidad de cada caso. Cada caso es diferente del otro. No porque hayas ayudado en cincuenta situaciones similares, en la cincuenta y uno puedes actuar sin mirar. Es un problema de mirada, de tener una mirada centrada en la persona que te llega, no en el caso, no en la situación patológica – que también -. El protocolo te tiene que ayudar a no pensar en una serie de cosas concretas y, en cambio, tienes que acostumbrarte a utilizarlo pensando en la persona concreta a la que estás atendiendo.
AT En el contexto actual, hay actuaciones que se tienen que hacer prácticamente sin reflexión y las decisiones que se toman no tienen garantía, no es seguro que sean infalibles – como siempre, cuando uno decide es porque no hay garantía -. Que la decisión se tome según el protocolo o por fuera de él no garantiza nunca el éxito ¿Hay prevista una revisión de los casos con posterioridad?
MAB No hemos tenido tiempo de pensar en estas cosas, la evolución es vertiginosa. Todo cambia en pocas horas. Por ejemplo, la proximidad con las personas enfermas y que mueren depende de la existencia de los equipos de protección, de si hay suficientes, de si habrá para todos los profesionales. Depende de muchas cosas difíciles de prever. Creo que lo más importante es señalar valores. Que los profesionales vean que es importante el acompañamiento para un enfermo grave. Esto no quiere decir que sea una pauta exigible a todos los casos, si no que habrá que improvisar con otros factores que a lo mejor no están sobre la mesa en aquel momento.
AT Señalar valores que nos permitan, después, improvisar en ese marco
MAB Si, y no tener mucho miedo a una posible equivocación. El miedo no tiene que paralizarnos, tenemos que actuar de la mejor manera posible. En cirugía es importante saberlo. La pusilanimidad que provoca a veces la idea de que puedes equivocarte, la culpabilidad no debe hacer que no llegue la ayuda que puedes prestar, la ayuda es más importante.
AT Si, asumir que puede no ir bien.
MAB Estas preguntas me hacen pensar que lo que ayuda más a la ciudadanía en general es que se asuma que se trata de un virus con características concretas y, por ejemplo, se sabe que a partir de una edad, no ayuda la intubación y el traslado a una UCI. No se trata de que a partir de una edad se excluya porque faltan aparatos. Aun cuando los hubiese multiplicados, no siempre es indicado ni bueno utilizarlos. Podemos recordar lo que decía Hipócrates en el siglo V a.C.: “Cuando la enfermedad tiene más fuerza que nosotros, hay que dejar de actuar. Porque nuestra actuación se suma a los daños de la enfermedad”. Entonces, se sabe que, según el daño de los alveolos pulmonares, no sirve para nada intubar. La intubación no es un tratamiento contra el virus. La intubación es solo una forma de alargar el tiempo para que el cuerpo pueda defenderse del virus. Si el virus ya ha destruido los alveolos, la intubación solo alarga el sufrimiento.
AT Parecería que las limitaciones del esfuerzo terapéutico dependen de la potencia de la medicina actual, pero que cite a Hipócrates nos hace ver que siempre hay algo que va por delante de las posibilidades. Si Hipócrates ya se planteaba esta limitación…
MAB Siempre en nuestra cultura occidental, se ha primado demasiado la actuación frente a la no actuación. El peor pecado es no actuar. La frase “se ha hecho todo lo posible”, imbuida tantos siglos, ha hecho sufrir a mucha gente. Hay que pasar a considerar si las posibilidades son pertinentes o no: si es para ayudar al enfermo o es solo un aspaviento delante de una situación que no nos gusta.
AT Y hay otra cuestión que los profesionales enfrentan hoy, y siempre. Pero estos días se pone de relieve, quizá podemos introducir un punto de reflexión ahí. Es que estas dificultades en las decisiones están soportadas con protocolos, comités de ética… pero finalmente el profesional se encuentra delante del paciente y de la familia, comunicando una decisión que debe asumir solo. Esto no va sin cierta cantidad de angustia ¿Qué consejo daría usted en estas ocasiones?
MAB Hay que prepararse para dar las malas noticias, ¿es esto lo que pregunta?
AT Sobre todo teniendo en cuenta que incluso sabiendo cómo hacerlo, el profesional siempre sentirá un monto de malestar cuando deba realizarse ¿Está de acuerdo?
MAB Sí, hay un malestar que además se va acumulando. La verbalización colectiva, colegiada, es importante. Me parece que en el bar se debe hablar de ello. En el descanso hay que hablar de ello entre varios… lo que me cuesta, lo que creo haber errado… Hay que irlo hablando entre sí, entre el equipo. Creo que para ustedes lo psicólogos también se les ha puesto un trabajo encima de la mesa y tendrán que trabajar. Quizá no ahora, la gente está muy aturdida y apremiada con la situación, pero cuando esto se calme, su contribución será requerida y será muy importante. Ustedes deben analizarlo ya ahora para después poder ayudar.
Creo que esta angustia, el remordimiento, lo que en el interior se mueve y corroe un poco, no hay que dejarlo acumular porque entonces está en la raíz de posicionamientos un poco irracionales: de engreimiento, de evasión, de no tener miedo… Hay que adquirir, no sé cómo decirlo, cómo hacerlo…Hay que adquirir cierta indulgencia consigo mismo para ser franco y decir lo que se ha hecho. Y decirlo bien. Para decirlo bien, hay que preparase antes de hablar, antes de dar una mala noticia. Hay que pensar lo que se va a decir, dedicarse a ello. Cuando tengo que comunicar algo difícil, me preparo, retiro todas las otras cosas de mi cabeza porque lo que voy a decir es importante. Esta preparación, al menos para mí, no lo puedo decir en general, para mí es importante situarse en este problema central y dejar los otros apartados en aquel momento.
AT Su testimonio es valioso, nos transmite algo de lo que usted ha descubierto y practica. Los profesionales que ahora actúan conocen su profesión así que seguramente sale lo mejor de ellos incluso sin reflexionar, sin embargo, después será momento de poder volver y reflexionar en lo que ha ocurrido entre compañeros, si, y con psicólogos, psicoanalistas en nuestro caso.
MAB Los grupos Balint son una herramienta. Sí, algo útil es no buscar modelos para informar, de empatía, cada uno tiene que buscar su manera de hacerlo. Es lo que decía antes de tomarse con indulgencia cómo uno es y saber que uno informa de determinada manera por cómo uno es. Y además insistir mucho en esto: la enfermedad es la que ha matado al enfermo, es la que le ha traído al hospital. Nosotros le ayudamos: conectando o no conectando el respirador. Pero hay que situarse en el marco de la enfermedad y que ahí estamos para ayudar al que la sufre, no hay que perderlo de vista.
Una de las realidades que se ha desvelado ahora es que estamos sujetos a unas leyes de la naturaleza que surgen brusca e implacablemente. Otra, es que estamos sujetos a las leyes humanas que nos hemos dado. Por ejemplo: de cuidado equitativo. Antes la gente vivía en la salud y la de su entorno y pensaba de modo más egoísta. Uno creía que cuando enfermase, tendría todos los medios. Nadie había pensado que estaría en una cola… sabíamos que había listas de espera, pero de una forma tan clara se ha puesto de manifiesto que la fraternidad tiene unos cauces y unos límites que regulan la forma de ayudar.
En catalán hay un dicho que dice “más vale sentencia de médico que de juez”: porque los médicos se equivocaban mucho y lo que decía el juez era inapelable. Hoy en día parece que es al revés, lo que dice el juez, ¡ya veremos!, y, en cambio, se teme más que el médico sea implacable.
AT Podríamos distinguir también que los estudios de la ciencia aconsejan determinado modo de actuar socialmente, por ejemplo el confinamiento, pero eso no es una decisión científica y médica si no que es una decisión política. Del mismo modo que ante la enfermedad los médicos toman decisiones médicas, fundamentadas en la ciencia, pero se trata de una decisión de alguien, de un límite en el que uno se separa de la ciencia.
MAB Si, es difícil, pero debe ser entendido. A partir del s.XIX, cuando la medicina se vuelve orgánica y busca la causa del síntoma y lo encuentra. Cuando su mirada entra por todos los agujeros del cuerpo, nuestra mirada a veces se desdibuja y nos parece que las actuaciones se basan en un conocimiento objetivable y esto no es verdad. La clínica, la actuación médica ante el enfermo, tiene una parte de medicina pero otra parte menos ponderable, que no es irracional, pero es razonable. No es un conocimiento exacto y seguro. Es un conocimiento inexacto y siempre es inseguro. La única seguridad es que no hay seguridad. Es imposible saber con exactitud el resultado.
El conocimiento racional es estadístico, y por tanto no podemos saber cómo será para cada persona concreta.
AT Nos puede dar una aproximación pero no tenemos certeza… por tanto ver que hay un salto entre la ciencia y sus orientaciones y las decisiones que hay que tomar. Que en la clínica corresponden a los médicos y, en las orientaciones a la población, corresponden a los políticos, aún cuando estén orientadas por los expertos.
MAB Si, y en esta epidemia, la verdad es que nuestros conocimientos son más bien escasos, no sabemos muchas cosas. Sabemos muchas, pero se desconocen muchas. Las decisiones políticas se basan más en prevenir los riesgos máximos, creo que se hace bien. Porque se vio que el riesgo máximo era la ola sobre el equipo sanitario, era importante no destruir al equipo sanitario, me parece que se ha hecho bien al limitarlo.
Cada día adquirimos nuestros conocimientos y aunque la ignorancia siempre es superior a lo conocido, podemos tomar decisiones con más datos, con razones más sólidas. El sistema sanitario ha aguantado, pero nuestros compañeros de primera línea están muy cansados. Hablo con ellos. Saben más y han incorporado hábitos eficaces de evitación de riesgos, pero por otro el tiempo transcurrido pasa factura.
AT Si, tendremos que ocuparnos de ello.
MAB El Comité de Bioética de Catalunya redactó un documento que contribuyó a la creación de los documentos de los hospitales. Era cuestión de que los profesionales que tomaban decisiones tuviesen la sensación de que la sociedad sabe que toman decisiones, que es difícil y que detrás hay un modo razonable de tomarlas.
Y a los psicólogos les diría que se preparasen porque después tendrán mucho trabajo, habrá que profundizar.
AT Le agradecemos sus palabras de hoy
MAB A ustedes, y esperamos seguir conversando otro día.
Marc Antoni Broggi preside el Comité de Bioética de Catalunya
