por Santiago Castellanos*
El 18 de marzo de 2021, el Congreso de los Diputados aprobó en el Parlamento español, por mayoría absoluta, la Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia[1]. Esta ley, que entró en vigor el 25 de Junio de 2022, permite solicitar ayuda médica para morir y regula ese derecho para quienes sufren “una enfermedad grave e incurable” o un “padecimiento grave, crónico e imposibilitante”, que afecte a su autonomía y que genere un “sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable”. Es una Ley de carácter garantista que despenaliza la eutanasia en determinados supuestos. Al mismo tiempo, se introducen una serie de mecanismos para salvaguardar la absoluta libertad de decisión y la ausencia de presión externa de cualquier índole.
España se ha convertido, según las fuentes que he consultado, en el sexto país del mundo que regula esta práctica, junto a Países Bajos, Bélgica, Luxemburgo, Canadá y Colombia. No obstante, la eutanasia no está penalizada en países como Suiza, Alemania, Japón o algunos estados de EEUU.
Ante la propuesta de escribir un pequeño texto sobre el tema de la nueva ley de la Eutanasia respondí rápidamente de forma afirmativa. Sin embargo, más allá de las ocupaciones cotidianas, me doy cuenta de que el aplazamiento en su escritura responde a una cierta resistencia a escribir sobre el tema. Para mí siempre fue un asunto subjetivamente sensible, clínica y éticamente complejo.
Cuando comencé mi análisis me preguntaba por mi temprana vocación por la medicina. ¿Por qué estaba causado por una profesión que trabaja en la frontera con la enfermedad y la muerte? Pude encontrar algunas respuestas en mi propio análisis[2]. Esa experiencia me ayudó, durante muchos años, en mi práctica clínica médica y, también, a orientarme en una ética frente a lo real e insoportable del encuentro con la muerte de los pacientes, una y otra vez.
Por razones que tienen que ver con mi propia historia personal me dediqué a la investigación del tratamiento del dolor y durante un tiempo al tratamiento de los cuidados paliativos. Todo eso no era casual tal y como pude darme cuenta posteriormente. Tratar el dolor del Otro era una manera de tratar el dolor propio. Cuando se transita, acompañando a los pacientes, en la frontera entre la vida y la muerte en muchas ocasiones, el legítimo “deseo de curar” se convierte en fuente de angustia y malestar. Este acompañamiento a quien irreversiblemente se encamina hacia su propia muerte nos obliga a enfrentarnos con nuestra propia finitud, nuestros propios duelos, nuestras fantasías de “inmortalidad”.
Freud escribe en 1915 el texto “Consideraciones de actualidad sobre la guerra y la muerte”. En la segunda parte del texto, escrito en el contexto de la primera guerra mundial, nos habla de como el ser humano muestra una patente inclinación a prescindir de la muerte, a eliminarla de la vida, silenciarla. Nos dice, al mismo tiempo, que la muerte propia es inimaginable, que nadie cree en su propia muerte, “o lo que es lo mismo, que en el inconsciente todos nosotros estamos convencidos de nuestra inmortalidad”[3]
El ser hablante puede tener conciencia de saberse mortal, pero carece de una representación mental de la muerte. Allí hay un agujero, que Lacan terminará nombrando como el agujero de lo real, aquello que no puede ser inscrito y simbolizado. Frente a ese agujero cada uno tratará de constituir un velo a partir de las creencias, los propios fantasmas, la cultura y a veces incluso la negación. En cualquier caso, nunca encontraremos una solución para que el agujero no esté. Eso llevó a la humanidad a compromisos y repuestas de todo tipo, reflexiones y sistemas filosóficos. Cada cultura hace de la vida y también de la muerte un tratamiento diverso para hacerla soportable. Dicho de otro modo, cómo hacer “soportable” lo “insoportable”.
En mi práctica clínica como médico de Atención Primaria tuve que responder, en numerosas ocasiones, a las demandas de los pacientes y sus familias en un momento en que acompañar a tener “una muerte digna” era difícil sin un marco regulatorio legal. El cambio introducido por la nueva Ley cambia el marco, lo que es muy importante, pero en la experiencia clínica se constata que no hay soluciones sencillas a problemas complejos. En esa experiencia pude observar cómo para muchos profesionales de la medicina asistir a los pacientes en ese tramo final de la vida era motivo de angustia y división subjetiva. Tras la aprobación de la Ley sobre la Eutanasia, muchos de ellos evitan la angustia y buscan amparo en sus propias creencias religiosas o éticas, acogiéndose al derecho de objeción que la ley reconoce.
Se puede constatar que hay situaciones en que está muy claro lo que hay que hacer, tanto del lado de la demanda del paciente como de la respuesta del profesional sanitario que lo atiende. En aquellos casos en que la demanda de eutanasia se propone a partir de enfermedades incurables que producen un extremo grado de sufrimiento la respuesta del lado de la medicina puede ser eficaz para aliviar el doloroso tramo final de la vida. El mismo Freud pidió en una situación irreparable, desde todos los puntos de vista, a su médico personal que le ayudara a cancelar su vida.
Sin embargo, en otras situaciones las coordenadas en que se produce la demanda son mucho más complejas. Se presentan conflictos entre los diferentes lugares que ocupa cada uno en relación a lo que regula la misma ley. La demanda del paciente, la de las familias, la del sistema sanitario y la respuesta del propio médico no siempre coinciden plenamente y es hay que tomarse un tiempo para clarificarlas.
En esos momentos, dar lugar a la escucha de los pacientes y sus familias, ayuda a poner en palabras lo que está en juego. Por ejemplo, me he encontrado con casos en que el paciente sufre una enfermedad incurable y los familiares que se tienen que hacer cargo de las decisiones -normalmente los hijos de personas de avanzada edad- no se ponen de acuerdo. Situaciones en las que los familiares toman la delantera al enfermo y demandan al médico una solución rápida sin tener en consideración la opinión del paciente, bajo el argumento de que “no sufra demasiado por lo que le espera”. O aquellas situaciones en que un deterioro cognitivo no garantiza que los pacientes puedan asumir una responsabilidad sobre la decisión a tomar. Los casos clínicos con enfermedad mental grave plantean dificultades éticas particulares con las que no es sencillo orientarse a partir de lo que la ley establece. El marco regulatorio simplemente ofrece una posibilidad, pero hay que tomar cada paciente y cada situación de manera singular y atender la especificidad de lo que está en juego.
Hay una advertencia imprescindible a realizar y es que el paciente que se encuentra en esa experiencia tan dolorosa no puede ser un participante pasivo de lo que le está pasando. Tiene que poder tomar las decisiones, despedirse tal y como él decida de la vida y de sus seres queridos. Además, hay que tener en cuenta la dificultad de la clínica para el médico y para el psicoanalista cuando se trata de poder hacer un duelo de la propia muerte. Freud propone en su texto “Duelo y melancolía” (1915) la idea de que la finalización de un duelo está al servicio de que el yo pueda disponer de nuevas investiduras, es decir que el sujeto pueda investir libidinalmente su relación con la vida y los objetos del mundo a partir de la pérdida que ha tenido. Pero en estos pacientes se trata de un duelo diferente porque ya no es viable orientar la pérdida del propio cuerpo invistiendo otros objetos. Solamente hay la posibilitad de elaborar la muerte propia a partir de la dimensión simbólica y esto se podrá producir o no según el caso por caso. Hay que considerar que el paciente desde que conoce un diagnóstico de una enfermedad incurable hasta que llega a la fase final de la vida, en la que puede demandar la aplicación de la Ley de la Eutanasia, pasa habitualmente por un largo proceso. No es cuestión de días, a veces son meses, incluso algunos años. Durante ese tiempo atenderlo desde el punto de vista médico es fundamental, pero también lo es acompañarlo desde el punto de vista subjetivo y emocional.
El desarrollo del conocimiento médico es solamente una herramienta para acompañar al paciente en ese tránsito final. Los avances en la medicina pueden permitir que el paciente muera en su cama como en otros tiempos y por supuesto en los hospitales cuando sea necesario. Es imprescindible evitar el encarnizamiento terapéutico, así como la inhibición o la prisa. Siempre será recomendable evitar la prisa y la precipitación para resolver una situación difícil y compleja.
En el marco de la consulta de psicoanálisis, un paciente vino por primera vez a verme hace diez años. Desde entonces habla de la inminencia de su muerte y de como experimenta la degradación y descomposición de su cuerpo. Su ruido mental no se corresponde con su apariencia y salud física. A pesar de su avanzada edad apenas tiene enfermedades orgánicas relevantes. La cuestión de la muerte sobrevuela su existencia desde su nacimiento. Siendo el quinto de una fratria de cinco hermanos, fue desalojado prematuramente de los cuidados maternos.
Desde la primera entrevista habla de la importancia de asegurarse una muerte digna “llegado el momento” y al mismo tiempo del terror y sufrimientos que padece ante la inminencia de una muerte que da por anticipada. Dice repetidamente que viviría más tranquilo si tuviera su dosis de “Propofol” a disposición en su casa, aunque aclara que no es “de los que se suicidan”.
Cuando conoció la aprobación de la Ley en el Parlamento acudió a la consulta manifestando su alegría. Sin embargo, su padecimiento apenas ha cambiado desde entonces. En realidad, se ha pasado toda su vida habitando esa frontera entre la vida y la muerte. Manifiesta que apenas le quedan fuerzas porque el esfuerzo que eso le supone lo ha agotado después de tanto tiempo. Las sesiones analíticas semanales han podido atemperar las ideaciones autolíticas en la medida en que encuentra un lugar donde hablar. Es uno de los enganches o conexiones que le articulan con la vida, frágil pero eficaz de momento. A veces me pregunto por la respuesta que un médico podría dar si el paciente hiciera una demanda amparándose en la nueva Ley. En el marco del psicoanálisis hemos encontrado una posibilidad asintótica de mantenerle del lado de la vida poniendo en valor su lugar en la familia, sus hijos, su profesión, su mujer etc… de manera que el goce de su propia muerte encuentra un drenaje por la vía de la palabra. Un drenaje limitado, aunque suficiente, de momento.
En la enfermedad mental grave encontramos a muchos pacientes que transitan su existencia en ese desfiladero sin protección, entre la vida y la muerte, con el riesgo del pasaje al acto añadido. Una línea de investigación que me parece de gran interés sería la de verificar los efectos que los nuevos marcos regulatorios implican para este tipo de pacientes. No hay un protocolo que pueda servir para dar una respuesta a estas situaciones, a lo sumo una posición ética que pueda servir de orientación clínica con cada uno de ellos.
[1] Texto solicitado a partir del encuentro Nudos que tuvo lugar el 2 de octubre de 2021 por vía telemática en que la Red Psicoanálisis y Medicina convocó a psicoanalistas que trabajan en instituciones concernidas por la aplicación de la nueva Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia.
[2] “Ensamblajes y Piezas Sueltas” es un libro editado por Grama Ediciones en 2019 que recoge algunos testimonios de mi propio final de análisis en los que doy cuenta de esta experiencia.
[3] Freud, S., Obras Completas, Tomo II, “Consideraciones sobre la guerra y la muerte”, Biblioteca Nueva, p. 2110.
*Santiago Castellanos es psicoanalista miembro de la ELP (AME) y de la Asociación Mundial de Psicoanalisis. Docente del instituto del Campo Freudiano en Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Autor de varios libros y númerosos articulos en el campo del psicoanálisis y la medicina.
