por Araceli Teixidó* **
En nuestra sociedad se intenta reducir cualquier problema o dilema a cuestiones simples que permitan una solución. Para ello se hacen dos movimientos: por un lado se intenta recopilar la máxima información disponible acerca del asunto, por otro se intenta minimizar los aspectos personales en juego, reducir la subjetividad que se considera un entorpecimiento. Se niega por activa y por pasiva la complejidad en juego.
La idea principal que intento transmitir en mi intervención es la de que el intento de simplificar todo lo humano y convertir en transparente toda intención, por un lado, oscurece elementos fundamentales en medicina. No sólo en medicina, pero este es hoy el campo que nos interesa, especialmente por lo que se refiere a la relación entre el profesional y el paciente.
Y si nos centramos en la relación entre ambos, nos damos cuenta de que la transparencia niega especialmente la dimensión de la alteridad, de lo diferente, de lo que no puede ser comunicado.
¿Hay recetas para tratar al paciente?
A la pregunta de si hay recetas nos sale automáticamente decir que no. Parecería una pregunta retórica. Pero en realidad se usan algunas, aunque no las haya: ahí localizo otro punto oscuro en la transparencia. Daré un rodeo antes de volver a esta idea.
Soluciones para todos: para todos, la misma solución
Se propuso el texto de Marina Garcés como referencia por su claridad y es especialmente interesante su idea de que en una época histórica en la que se dispone de tanta información, el profesional no sabe cómo actuar. Es una paradoja: se preveía que poder acceder a más información mejoraría la capacidad de los profesionales de decidir, sin embargo su acto se ve impedido habitualmente.
Es verdad que cuando uno tiene que tomar una decisión intenta aprovisionarse del máximo de información para reducir al máximo las posibilidades de equivocarse, para que su decisión sea la mejor posible. Pero pasar de esto a la creencia de que lo que falta para la toma de decisiones es información es desconocer lo que se juega en la decisión y la actuación del profesional.
La información y el conocimiento, aunque no son lo mismo, devienen un exceso si no se encuentra su límite. Entonces impiden vislumbrar aquellas cuestiones que nos permitirían, precisamente, decidir y actuar.
No decidimos únicamente en base a los criterios científicos del problema médico, ocurre que en una decisión sobre el paciente también entran en juego su demanda por un lado y algo de la dimensión de su sufrimiento y vulnerabilidad, por otro. Estas variables no entran de ningún modo en el conocimiento científico y por tanto no es desde éste que se puede dar respuesta. A ellas sólo se puede responder desde la ética, en nuestro caso, la ética del psicoanálisis, la que incluye las preferencias, el sufrimiento, los desengaños y las malas elecciones no como un añadido o error si no como lo esencial. La ética del psicoanálisis: la de quien no intenta imponer un modo de apreciar el mundo. Si se intenta abordar estas cuestiones desde el conocimiento universal no se percibe nada de lo esencial, lo distinto, lo que concierne sólo a uno.
En ese punto tener “toda” la información no solo es innecesario si no que sobra. Para calcular, como se pretende, se necesitan datos. Pero para decidir y responder, se precisan espacios de incertidumbre que den acceso a otro saber. Identificar cálculo y contestación con decisión y respuesta es un fatal error en el que las instituciones actuales se precipitan.
Soluciones para uno: pluralidad de respuestas
Ese otro saber al que se accede a través del espacio de incertidumbre tiene que ver con la aproximación a lo subjetivo. Lo subjetivo interviene – se quiera o no – en el acto del profesional sanitario. Por ejemplo, intervine la subjetividad del profesional que aconseja una intervención quirúrgica y la subjetividad de quien tiene que ser operado. El efecto del rechazo de la intervención profesional – sea el rechazo de una indicación, el no acudir a la cita o, especialmente, el continuar con comportamientos contrarios a la salud – el efecto de este rechazo implícito y a menudo inconsciente del sujeto se siente en la subjetividad del profesional. Por más aséptico que quiera ser, al profesional le suele saber mal que el paciente no cumpla, o que vaya contra, el tratamiento.
Inconsciente no porque no lo sepa si no porque él mismo no alcanza a saber el por qué de sus conductas; y en eso el acompañamiento del profesional puede ser fundamental: acompañamiento, no digo el saber médico, psicológico o sanitario. Por tanto ahí localizamos dos efectos subjetivos: el rechazo del paciente y el efecto en la persona del profesional de ese rechazo.
Por otro lado, es cierto que en las decisiones que hay que tomar en medicina, conviene que la subjetividad del profesional no interfiera en el cálculo.
Aunque se pretenda un comportamiento aséptico, siempre hay algo de la subjetividad que tiñe la relación para bien y para mal[1]. Y es que cuando decía que hay recetas estoy hablando de nuestra receta, la cada uno de nosotros utiliza para tratar al paciente, para abordar esos aspectos que no tienen que ver directamente con la enfermedad si no con el modo del paciente de enfrentarse a ella y a la relación con el profesional.
Esas cuestiones el profesional las trata de modo sintomático. Hablo de la pequeña fórmula que él utiliza y que le va bien para tratar al paciente. Sonreír, coger una silla y hablar, crear cercanía o crear distancia, hablar con claridad o quizá utilizar fórmulas barrocas que den impresión de gran conocimiento… Y otra clase de recetas es la que ya señalaba Balint en su capítulo de la función apostólica del médico: el profesional cuando aconseja, suele dar el consejo que a él le parece que vale o el que él mismo sigue.
Y me refiero finalmente, a eso que cada uno hace, cada uno a su modo, cuando las cosas van mal. En ese punto, el profesional suele hacer siempre lo mismo: el sentimiento de impotencia – consciente o no – que determinadas posiciones de los pacientes generan, suele ser resuelto invariablemente por la misma vía. Les remito a su propia experiencia.
Cada uno de nosotros tiene una manera de hacer delante de las complejidades que presenta la clínica. Uno deriva inmediatamente al psicólogo, otro riñe al paciente, otro le reprende cariñosamente, uno más se pone más tenso y endurece su posición y, el de más allá, despliega un arsenal de consejos. No todas las fórmulas que utiliza el profesional son conscientes. A veces se da cuenta de que algo se repite en su manera de hacer porque algo se repite en la respuesta de sus pacientes, por ejemplo cierto alejamiento repentino, una reacción hostil o, por el contrario, un apego desmesurado.
Son los oscuros puntos de repetición de algo que concierne al profesional, puntos que si se ponen en serie permiten vislumbrar algo que quedaba oculto.
Cuando el profesional los capta en su quehacer puede ser útil ir en pos de su lectura con alguien que se avenga a no obturar con un sentido predeterminado la pregunta a advenir, como señalaba Rosa Mª Calvet en su texto preparatorio[2].
Sin soluciones, pero no sin orientación
No es algo desconocido esto que les cuento, de hecho, la entrada de la ciencia en la medicina consiguió por añadidura la creencia en que los fantasmas del médico y del enfermero no intervendrían más en los tratamientos. Y esto es verdad hasta un nivel, por ejemplo, ellos ya no pueden decidir por el paciente. Pero a otro nivel, el paciente sigue estando en sus manos, por ejemplo cuando no hay más soluciones para su enfermedad. Para evitar este punto más profundo se ha propuesto que la relación devenga de tipo contractual, que se limite lo que el médico hará por el paciente – y lo que éste pueda reclamar -. Es un intento honesto de poner límite a la influencia del profesional. Transparencia se llama: que ninguna oscura intención pueda intervenir. Pero en este punto, el paciente puede quedar a solas con su sufrimiento. Que se le derive al psicólogo puede redoblar el dolor cuando ese sufrimiento se había dirigido a otro profesional sanitario como interlocutor.
Así que la universalidad impide acercarse a los aspectos singulares del caso y también la fórmula personal del profesional puede impedir lo mismo.
Cuando Jordi Mundó nos habla de la confianza me parece que está permitiendo mover el eje de la relación, oscurecerlo un poco, librarlo a un ámbito de incertidumbre que no es ignorancia de conocimiento si no aceptación de sus límites. Y no se trata solo de que el paciente pueda confiar en el profesional, que por supuesto, si no de que el profesional pueda confiar en su paciente. Si el profesional no lo sabe todo, a veces puede confiar en que habrá un ámbito del que sólo el paciente podrá hablar y que lo hará cuando pueda, quizá con su ayuda. Entonces se da luz a un saber al que la ciencia no puede acceder.
Se trata de tomar en consideración la función de interlocución del profesional tal como la elucida el psicoanálisis como praxis. Sorprendentemente, entonces el profesional empezará a disponer de elementos que le permitan pensar, decidir y actuar. Para eso, será necesario seguir hablando[3].
*Ponencia presentada en el encuentro Tenemos que Hablar 5, que se celebró en Barcelona el 2 de marzo de 2019.
**Araceli Teixidó es psicoanalista miembro de la ELP y la AMP. Coordinadora responsable de la Red Psicoanálisis y Medicina. Psicóloga clínica en las Unidades Sociosanitarias del Hospital Sant Jaume, en Calella, Barcelona. Doctora en filosofía por la UAB.
[1] Balint, R. El médico, el paciente y la enfermedad. Libros Básicos. Buenos Aires, 1961. Cap. “La función apostólica del médico” Págs. 273-301
[2] “Preguntamos a Rosa Mª Calvet ¿Hay recetas para tratar al paciente?” en https://redpsicoanalisisymedicina.org/antiguas/11246/preguntamos-a-rosa-ma-calvet-hay-recetas-para-tratar-al-paciente
[3] Kaufmanner, H. “Un cuerpo, una sorpresa” en https://redpsicoanalisisymedicina.org/jornadas/no-son-recetas/11770/un-cuerpo-una-sorpresa
