por Araceli Teixidó
En medicina el paternalismo se abandonó y fue sustituido por una concepción de la relación médico/paciente radicalmente distinta: el autonomismo puso sobre la mesa la libertad de elección del paciente que ya no debía asumir la decisión médica sino que podía dar su opinión y consentimiento a los tratamientos propuestos.
En relación a la autonomía, las reflexiones más actuales apuntan a considerar la vulnerabilidad del paciente y la complejidad que eso introduce en su toma de decisiones. No es lo mismo elegir un smartphone que elegir el tipo de intervención sobre la propia vida, sobre el cuerpo.
Entonces el problema no lo situamos en el eje autonomía/dependencia, todos sabemos e intentamos respetar que los pacientes no son autónomos debido a su condición física y debido al propio sentimiento de vulnerabilidad. El problema lo consideraremos en el eje dependencia/alienación. Es decir, el problema no es la dependencia si no la alienación a que puede someterle la dependencia. La pregunta sería ¿cómo conversar con el paciente sin someterle a las decisiones o prejuicios del profesional pero al mismo tiempo sin dejarle solo?
Las decisiones en medicina
Cuando se habla de la decisión del paciente, lo que se considera dificultoso es la elección de respuesta del médico cuando esa decisión no parece razonable. El médico se puede plantear un dilema ético y para reflexionar sobre ello deliberará con un comité. La bioética se ha especializado en la deliberación del profesional.
La decisión del paciente suele ser considerada un dato que entra en el algoritmo de la decisión del médico. La filosofía que subyace a este modo de proceder es la de que una decisión es buena por el solo hecho de ser del sujeto[1], olvidando que el contenido de la decisión puede ser contrario a la bondad y también que lo que el paciente dice puede ser fruto de un proceso de reflexión pero también puede ser debido a un impulso o una intuición[2]. En la práctica, los pacientes manifiestan muchas dudas en el momento de decidir y suelen pedir al médico su opinión[3]. Se trata casi siempre de decisiones que comprometen la vida – sea el tipo de vida que se lleva, sea que se puede morir -.
Respetar la decisión del paciente y no interrogarla puede ser dejarle solo en la difícil tarea de decidir[4], tarea que va más allá del conocimiento de las informaciones. Informar y transmitir no es lo mismo, como vemos en otro ámbito, el de la educación sexual impartida en los institutos. El deseo impregna la comunicación humana y la hace distinta de la animal o incluso de la matemática, donde el mensaje es unívoco.
Pero entonces, ¿cómo tratar la decisión del paciente?
Siempre me ha sorprendido que no se ofrezca al paciente la posibilidad de deliberar con el médico, ni con nadie. Como mucho se le envía al psicólogo en lo que puede constituir un desmerecimiento de su capacidad de razonar.
Uno de los motivos conocidos de este proceder es el temor a interferir con los propios prejuicios en la decisión que el paciente debe tomar autónomamente, es decir, la preocupación por no alienarle al parecer del médico. Por otro lado, sabemos que es difícil sustraerse al compromiso emocional experimentado en la cercanía del sufrimiento de los otros y quizá por ello, el médico se acoge a un proceder aséptico en sintonía con el conocimiento científico de la enfermedad. Si bien a nivel moral, está claro que debe respetarse el parecer del paciente y que conviene disuadirle de las malas elecciones, la moral no da indicaciones clínicas ¿Qué indicaciones clínicas podemos aportar?
La deliberación del paciente: dos viñetas clínicas
Una paciente de 85 años a la que atendí, se estaba dejando morir siguiendo la estela de una decisión tomada por médicos y familia y de la que ella había sido excluida: se la había operado haciendo caso omiso a su negativa. El equipo asistencial solicitó mi intervención para reconducir el grave estado anímico. Les pregunté ¿y por qué no se quería operar? Sorprendidos afirmaron que nadie lo sabía.
Otro paciente que atendí, me contó que aceptó la amputación de una pierna cuando su médica aceptó su negativa y, sin embargo, le siguió cuidando. Es decir, ocurre que el paciente desea sobre todo ser escuchado, ser reconocido en su humanidad y a menudo, con eso, aceptan las intervenciones propuestas[5].
Podemos extraer dos indicaciones clínicas de estas viñetas: la primera, que conviene pedir al paciente el motivo de su negativa, darle la palabra y escuchar sus motivos. La segunda, dar una negativa no implica rehusar el cuidado.
Entonces, ¿cómo lo debería hacer el médico para que la dependencia del sujeto no les aliene a ambos? ¿Cómo abandonar el paternalismo sin dejar solo al paciente? ¿Cómo acompañar al paciente sin quedar atrapado emocionalmente?
Avanzar en el abordaje de estas preguntas, constituye un programa de investigación. Pero para abrir la reflexión, propongo considerar que el trabajo no empieza el día que aparece un dilema, el trabajo empieza el día que encontramos al paciente en la cama del hospital o que el paciente entra por la puerta. Cuando se trata de la decisión del paciente, lo primero que debemos saber no es qué responde a nuestra propuesta si no ¿qué nos pide él?
La demanda del paciente
Como recuerda el Dr. Broggi “es el sufrimiento lo que hace que la demanda del enfermo sea tan variable”[6]. En ocasión del sufrimiento, cada paciente se expresa según el particular modo de estar en la enfermedad y según sus modos de decir.
Lacan dio a este trámite una importancia fundamental hasta el punto de afirmar que:
“Es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica”[7]
Es decir, no se trata sólo de una cuestión práctica, se trata de un aspecto de la relación asistencial que concierne a la posición propiamente médica. Me parece algo olvidado pero digno de estudio en un momento de la historia de la medicina en que los médicos son cuestionados.
Porque podemos ofrecer, por ejemplo, uno u otro tratamiento a una anoréxica, pero estaremos condenados al fracaso puesto que ella no había pedido nada o, incluso, había pedido “nada”. Caso extremo, la anoréxica nos muestra que antes que todo, el paciente pide un poco de “nada” para poder ser incluido en el caso y no quedar reducido a ser tratado como un organismo. Hasta que no trabajemos la demanda de cada enfermo – no es lo mismo que el motivo de consulta – no podremos entrar en la consideración de la toma de decisiones porque, a menudo, se tratará de otra cosa. Y, contrariamente a lo que se desea, estaríamos alienando al paciente a reducir su sufrimiento a una respuesta afirmativa o negativa a la intervención propuesta. Entonces le estaríamos dejando solo del todo porque le condenamos a un sufrimiento excluido de su palabra.
En la manera de hacer actual, en que se niega el inconsciente, deseo se equipara a voluntad y – así considerado – el deseo debe respetarse absolutamente. Por descontado que ante cualquier decisión manifiesta del paciente conviene mantener un respeto, pero podemos dudar de la identificación entre deseo y voluntad. Por ejemplo, ¿Quién expresa la voluntad de morir, tiene el deseo de morir? ¿Quién expresa la voluntad de curarse, tiene el deseo de curarse? ¿Quién expresa la voluntad de agredir, tiene el deseo de agredir?
La tercera indicación clínica que podemos dar en este trabajo sería que conviene abrir la demanda del enfermo, distinguiéndola del motivo de consulta.
Entre voluntad y deseo existe un espacio en el que el papel del interlocutor es esencial porque contribuirá a dar forma al paso entre una y otro. Abrir el camino del deseo separando la distancia entre el motivo de consulta y la demanda, abrir un espacio para lo que solo el paciente puede saber y es invisible al médico y sus aparatos, constituye un tratamiento del malestar y resitúa la relación entre médico y paciente en un ámbito que sin ser objetivo remite a la posición ética.
- Trabajo presentado en la tercera edición del encuentro Tenemos que Hablar que tuvo lugar en Barcelona el 4 de marzo de 2017.
[1] Camps, V. “Autonomía, el principio “por defecto”” en Bioètica & Debat Volumen17 Num. 62 Enero-abril 2011 file:///C:/Users/USER/Downloads/257005-346157-1-PB.pdf (Consultat per darrera vegada el 23/01/2017)
[2] Michela Marzano, Consiento, luego existo. PÀGINA
[3] Estudio Danielle Silvestre en Revista Mental
[4] El texto del comité de bioética de catalunya también recoge esta idea PÁGINA
[5] Estudio escuela andaluza de salud y estudio Tauber
[6] Broggi, M.A. Per una mort apropiada
[7] Lacan, J. “Psicoanálisis y medicina” en Intervenciones y textos 1
