Silvia Grases*
Voy a introducir, a modo de marco de nuestra reunión[1], algunos puntos principales de la ley, y también voy a plantear algunas primeras reflexiones y cuestiones que espero que puedan contribuir a la conversación.
La ley que regula y despenaliza la eutanasia[2] en España, conocida como LORE 3/2021, se aprobó en marzo de este año y entró en vigor 3 meses después, el 25 de junio de 2021.
España es el 4º país europeo, y 7º en el mundo[3], en despenalizar la eutanasia.
Hay que aclarar que hay dos modalidades de eutanasia[4]. En la primera hay una intervención directa del profesional sanitario en la administración de la medicación que ha de conducir a la muerte, mientras que en la segunda, es el propio interesado el que se autoadministra la medicación, con el asesoramiento y la facilitación de los fármacos por parte del profesional.
Esta modalidad de eutanasia autoadministrada se practica legalmente en otros países. Es el caso de Suiza, donde se realiza el “suicidio asistido” desde los años cuarenta del siglo pasado. También se permite en Alemania y en Austria, así como en algunos estados de los EEUU.
En el caso de España, se trata de una Ley orgánica, es decir, que afecta a derechos fundamentales de las personas, por tanto no puede decidirse por las comunidades autónomas sino a nivel estatal.
La LORE despenaliza la eutanasia, no la legaliza. Se despenaliza en determinadas condiciones que se han de cumplir, en caso contrario hay penas legales.
Hay que decir que antes de la aprobación de esta ley, en España ya existían 3 vías legales de facilitación de la muerte en caso de enfermedad incurable y terminal:
1) Sedación paliativa terminal, sin limitación de la medicación de sedación que acelera la muerte.
2) Adecuación (limitación) del esfuerzo terapéutico.
3) Rechazo a un tratamiento eficaz por elección del paciente.
Estas vías eran legales porque la muerte era producida por la enfermedad, incluso cuando adviene por el rechazo del paciente a recibir una medicación eficaz. Estaban penados tanto la eutanasia como el suicidio asistido.
Los casos que se regulan ahora son aquellos en los que solicita la intervención de un profesional para poder morir, sin encontrarse el paciente en estado agónico o terminal.
La ley aprueba la eutanasia como una “prestación de ayuda para morir” que “estará incluida en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud y será de financiación pública”[5].
Es aplicable en aquellas situaciones en que una persona manifiesta la voluntad expresa de finalizar su vida con el objeto de evitar el “padecimiento grave, crónico e imposibilitante”[6] provocado por una “enfermedad grave e incurable”[7].
El procedimiento implica la participación de un médico responsable, un médico consultor, un equipo asistencial, una Comisión de Garantía y Evaluación (dos de cuyos miembros entrevistan también al paciente solicitante), y la renovación por escrito por parte del paciente de la solicitud de la prestación en al menos tres ocasiones.
El procedimiento se ha diseñado para asegurar un control anterior a la aplicación efectiva de la eutanasia. Desde algunos ámbitos en los que se ha trabajado para la consecución de esta ley, se considera que esto introduce una fuerte burocracia y la participación de organismos y personas ajenas al ámbito del paciente, frente a la experiencia de otros países que, como Holanda, Bélgica y Luxemburgo, realizan un control posterior, de forma que el profesional recibe la petición del paciente y decide la eutanasia, y con posterioridad a su aplicación se revisa la documentación por parte del Estado[8].
Planteo unas primeras cuestiones que me surgen como interrogantes:
1) Qué lugar para el acto médico. En el texto de la LORE, la eutanasia es referida como una “prestación de servicio”. Debe plantearse sin embargo la pregunta sobre el acto médico. En este punto se despliegan varias cuestiones. Por una parte, la ley acentúa su carácter de derecho. Esto, junto con la articulación de un procedimiento muy pautado que pone el acento en certificar la comprensión de la información y la decisión autónoma del paciente, hace preguntarse por su incidencia en la relación clínica entre médico y paciente: sobre la posibilidad de despliegue de la palabra y de los silencios, de unos tiempos lógicos más allá de la rígida burocracia, sobre qué lugar hay para la subjetividad del paciente y del profesional, y sobre las condiciones mismas de posibilidad del acto médico.
2) La formación del profesional[9]. Esta es una cuestión que en la ley se aborda brevemente desde el sesgo de la capacitación técnica del profesional, con una sucinta alusión a la necesidad de formación sobre “comunicación difícil y apoyo emocional”. En el procedimiento se relatan dos momentos de procesos deliberativos en el encuentro entre médico y paciente, en los que se incide en la transmisión de información y esclarecimiento de dudas. Pero creo que el reto será cómo tener en cuenta la dimensión de la subjetividad, tanto del enfermo como del médico y los espacios de formación podrían adquirir un valor fundamental en este sentido. Esto abre algunos interrogantes. Por un lado, ¿de qué formación dispone el médico, más allá de su capacitación técnica, para valorar, escuchar y acompañar al paciente solicitante en este tiempo tan delicado en el que declara su voluntad de poner fin a su vida? Por otro, la pregunta sobre los efectos de confrontación con este real, incalculables, para el sujeto que el médico es. El médico en su hacer cotidiano se confronta al real de la muerte, pero en esta situación se lo convoca, no desde la posición de luchar contra ella, tampoco desde la de un acompañamiento al final de la vida -ya harto complicado- sino desde la de una cesión activa.
3) La objeción de conciencia[10]. La ley prevé la confección de un registro de profesionales sanitarios objetores a la prestación de ayuda para morir. Esta objeción se corresponde a las “convicciones” de cada profesional, y, en principio, requiere ser prevista anticipadamente. Por otra parte, a nivel jurídico se plantea una contradicción con el deber deontológico del médico de “acompañamiento al final de la vida”. Sin duda se van jugar muchas cuestiones a este nivel por parte del médico, creo que también incalculables anticipadamente y que pueden más bien surgir en el encuentro uno por uno con sus propios pacientes.
Anexo:
Resumen del procedimiento descrito en la LORE
El procedimiento se inicia con la petición por escrito del interesado a un médico responsable[11], que verifica que se cumplen los requisitos legales e inicia un proceso deliberativo en el que se facilita la información sobre el estado de la enfermedad y opciones terapéuticas posibles, lo que también ha de entregarse por escrito. En un plazo no menor a 15 días, el paciente debe formular una segunda solicitud por escrito, que abre un nuevo proceso deliberativo que ha de atender dudas o ampliación de información en el plazo máximo de 5 días. Pasadas 24 horas de la conclusión de este, el médico debe recabar de nuevo la decisión del paciente de continuar o desistir de su petición, y la firma del consentimiento informado en caso de continuar. El médico comunica la decisión del paciente al equipo asistencial y a otro médico consultor que ha de emitir su propio informe en relación al cumplimiento de los requisitos, cuya conclusión se ha de informar al paciente. En caso de ser desfavorable, el paciente puede recurrir a la Comisión de Garantía y Evaluación. Si la resolución es favorable, el médico responsable ha de informar a esta Comisión para que realice un control previo a la administración de la prestación[12]. Dicha comisión emitirá asimismo un informe, que en caso de ser favorable, sirve de resolución para la aplicación de la prestación[13].
Se contempla también la suscripción de documentos de instrucciones previas, testamento vital, voluntades anticipadas o documentos equivalentes legalmente reconocidos, especialmente en los casos en los que el paciente no se encuentre ya en pleno uso de sus facultades.
[1] Texto presentado en el encuentro Nudos que tuvo lugar el 2 de octubre de 2021 por vía telemática en que la Red Psicoanálisis y Medicina convocó a psicoanalistas que trabajan en instituciones concernidas por la aplicación de la nueva Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia.
[2] El preámbulo de la ley define la eutanasia como «la actuación que produce la muerte de una persona de forma directa e intencionada mediante una relación causa-efecto única e inmediata, a petición informada, expresa y reiterada en el tiempo por dicha persona, y que se lleva a cabo en un contexto de sufrimiento debido a una enfermedad o padecimiento incurable que la persona experimenta como inaceptable y que no ha podido ser mitigado por otros medios». BOE-A-2021-4628
[3] Holanda fue el primer país en legalizar la eutanasia en el año 2002. Le siguieron Bélgica y Luxemburgo. Más recientemente, se sumaron Colombia, Canadá y Nueva Zelanda.
[4] El texto del BOE lo cita así: “Dicha prestación se puede producir en dos modalidades:
1ª) La administración directa al paciente de una sustancia por parte del profesional sanitario competente.
2ª) La prescripción o suministro al paciente por parte del profesional sanitario de una sustancia, de manera que esta se la pueda auto administrar, para causar su propia muerte”.
[5] BOE-A-2021-4628
[6] «Padecimiento grave, crónico e imposibilitante»: situación que hace referencia a limitaciones que inciden directamente sobre la autonomía física y actividades de la vida diaria, de manera que no permite valerse por sí mismo, así como sobre la capacidad de expresión y relación, y que llevan asociado un sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable para quien lo padece, existiendo seguridad o gran probabilidad de que tales limitaciones vayan a persistir en el tiempo sin posibilidad de curación o mejoría apreciable. En ocasiones puede suponer la dependencia absoluta de apoyo tecnológico. BOE-A-2021-4628
[7] «Enfermedad grave e incurable»: la que por su naturaleza origina sufrimientos físicos o psíquicos constantes e insoportables sin posibilidad de alivio que la persona considere tolerable, con un pronóstico de vida limitado, en un contexto de fragilidad progresiva. BOE-A-2021-4628
[8] Núria Terribas, jurista especializada en Bioética, en el Webinar “Desplegament de la llei de l’Eutanàsia” organizado por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya el 17 de juny de 2021, disponible en https://www.youtube.com/watch?v=Na5CzG3R9AU
[9] La disposición adicional séptima dela LORE se refiere a la “formación” y hace alusión a “la oferta de formación continua específica sobre la ayuda para morir, que deberá considerar tanto los aspectos técnicos como los legales, formación sobre comunicación difícil y apoyo emocional”. BOE-A-2021-4628
[10] «Objeción de conciencia sanitaria»: derecho individual de los profesionales sanitarios a no atender aquellas demandas de actuación sanitaria reguladas en esta Ley que resultan incompatibles con sus propias convicciones. Artículo 3. BOE-A-2021-4628
[11] o a un profesional sanitario que lo remitirá al médico responsable, y siempre firmada en presencia de uno de ellos, que lo rubrica.
[12] que consiste en designar a dos de sus miembros, un médico y un jurista, para revisar la documentación y entrevistarse con los profesionales implicados y el paciente.
[13] Según reza el articulo 11.1: “Una vez recibida la resolución positiva, la realización de la prestación de ayuda para morir debe hacerse con el máximo cuidado y profesionalidad por parte de los profesionales sanitarios, con aplicación de los protocolos correspondientes, que contendrán, además, criterios en cuanto a la forma y tiempo de realización de la prestación”. BOE-A-2021-4628
*Silvia Grases es psicoanalista miembro de la ELP y la AMP, psicologa responsable del Servicio de Psicologia de la Associació Catalana de Hemofilia. Co-coordinadora de la Red Psicoanálisis y Medicina.
