Texto presentado en las II Jornadas de la Red Psicoanalisis y Medicina.
Gabriela Medin. Psicoanalista. Miembro ELP y AMP.
“La medicina me ha producido 22 años de vida pero no puede producir mi existencia.” Jean Luc Nancy.
El título de esta ponencia se me ocurrió a partir de las conversaciones y los almuerzos en Clermont Ferrand en septiembre. Hay un encuentro posible entre la medicina y el psicoanálisis? Es posible un diálogo entre estas dos disciplinas? Cuáles serían los requisitos para el mismo? Cómo establecerlo sin desvirtuar la especificidad de cada una, de cada discurso? Qué hace un psicoanalista entre médicos , cuál es su campo de intervención? Se trata de psicoanálisis aplicado?
Vengo trabajando como psicoanalista, con pediatras desde el año 1991 cuando comencé mi residencia, y estas preguntas así como las discusiones que suscitan me conciernen. He pasado por distintos intentos de respuesta según los momentos de mi clínica y los momentos de mi propio análisis.
Por otro lado, desde entonces y hasta ahora, los avances de la medicina y el acceso a nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento, que han hecho avanzar las fronteras de la intervención médica y han modificado la función del médico, me plantean nuevos interrogantes teóricos y clínicos. Los avances en biología molecular y en el campo de la genética han posibilitado la cura de muchas enfermedades, pero han generado nuevos dilemas a los profesionales de la salud.
La ciencia avanza produciendo saber sobre lo real, para la ciencia hay un saber sobre lo real y lo que aún no se sabe, podrá saberse en el futuro. Sin embargo siempre hay un agujero en ese saber sobre lo real, a la par que avanza, la ciencia produce un real a su medida. En efecto, médicos y psicoanalistas tenemos en común el encontrarnos con el agujero de lo real. Sin embargo en el Seminario XXIII El sinthome, Lacan plantea que “ no es el mismo trozo de real” el que emerge con la ciencia que con el psicoanálisis. Avanzar en la precisión de este punto nos compete a nosotros los psicoanalistas.
En Radiofonía, Lacan plantea que “La ciencia constituye una ideología de la supresión del sujeto” (Otros Escritos pag 460). ¿Qué podemos decir de esto, hoy?
El médico actualmente se encuentra frente a la demanda social y de las sociedades científicas (o sea sus pares) de ser un buen científico. Hacer medicina es hoy sinónimo de hacer ciencia. El desarrollo de la medicina basada en la evidencia, si bien ha ayudado a formalizar ciertos 艾福瑞 aspectos de la clínica , ha fomentado una cierta expropiación de la misma, ya que lo que pone en valor es la cantidad de artículos leídos y publicados. El acto médico mismo está sometido a la evaluación, con las estadísticas y las valoraciones de los “gerentes” de los hospitales.
Al mismo tiempo, se ha producido una medicalización generalizada de la vida cotidiana, con grandes cantidades de guías y normas de prevención de riesgos y hábitos saludables. A punto tal que uno de los riesgos para el psicoanalista que trabaja entre médicos es que su praxis devenga una más en la lista de especialistas que vienen a completar el saber, o, lo que es peor, un objeto de consumo: “ Hay un accidente, hay un trauma, que vengan los psi”.
Sin embargo, otro riesgo es ubicarse tan lejos de la praxis del médico que impida cualquier acercamiento, cualquier posibilidad de trabajo en equipo. Dando además razones, a los médicos, para quejarse de nuestro no saber hacer.
Efectivamente, un primer punto para ir estableciendo diferencias, es la posición frente al saber. El discurso de la ciencia busca acceder a un saber completo, busca regularidades, busca patrones, busca construir una nosografía, trata que los síntomas hagan signo, para que puedan leerse de forma clara posibilitando una intervención precisa con el objetivo de suprimirlo y curar al paciente. En este sentido, Guy Briole, señalaba en Clermont Ferrand que la medicina y el psicoanálisis tienen diferente posición frente al error: la medicina intenta repararlo, el psicoanálisis lo interroga. Nosotros nos interesamos x lo que no funciona, por lo que no encaja, para interrogarlo. Los agujeros en el saber, nos interesan.
Ahora bien, como analistas sabemos que el sujeto no sólo está en relación al saber sino también al goce. Lacan plantea en el Seminario XVII El reverso del psicoanálisis que “el goce es hermano de una verdad que viene a embrollar la armonía de la buena forma del cuerpo al mismo tiempo que amenaza su estabilidad. El goce que aúna el cuerpo no tiene nada de natural y es disarmónico en su relación con el entorno”. Sin sostener la esperanza en una armonía, nos interesamos por lo disarmónico. Nos interesamos por las marcas singulares de lalangue en el cuerpo. Nos interesamos por el cuerpo parasitado por el lenguaje.
El estar advertidos y orientados por lo real es lo que define nuestra posición como psicoanalistas en un hospital.
El terreno del psicoanálisis es la subjetividad, la singularidad, el uno por uno. Hacer lugar a la subjetividad tanto del paciente como del médico es una de mis tareas en el hospital.
Considero que esto es posible respetando el terreno de cada disciplina y esto no tiene que ver con lo imaginario ni con los semblantes sino con el discurso y la ética. El trabajo del psicoanalista es no creerse los semblantes pero servirse de ellos. Es en acto que se transmite que no hay normalidad en el terreno subjetivo, que no se trata de dar pautas, de sugerir guías ni de hacer ejercicios de relajación y control de la ansiedad.
El psicoanalista y el médico trabajan con la palabra, pero es importante distinguir la sugestión de la transferencia. La lectura de la transferencia y la práctica del bien decir son compañeras de la orientación por lo real.
Qué hago en el hospital? Propongo un protocolo en el que ofrezco mi presencia y mi disponibilidad a escuchar.
Según el protocolo, conozco a todos los pacientes de la unidad. Una vez hecho el diagnóstico médico, los pediatras me introducen como parte del equipo.
Tengo un par de entrevistas iniciales, en las que intento ubicar las coordenadas singulares de cada niño y su familia, su historia y la forma en que cada uno responde a la irrupción de la enfermedad en el cuerpo, así como a la amenaza de muerte/pérdida que representa.
A partir de esas entrevistas se establece un lazo que se modela en cada caso particular en relación a las preguntas, los límites, las dificultades así como los síntomas que puedan surgir. Se abre, entonces, un amplio abanico de posibilidades de intervención: entrevistas con una madre, intervenciones con el niño, entrevistas con un hermano sano, seguimiento una vez finalizado el tratamiento o conversaciones breves en la sala de espera o en los pasillos.
Mas allá de la disponibilidad para acoger las demandas que surgen de los pacientes, y el trabajo caso por caso con ellos , tenemos también varios espacios “de practica en común “. Son espacios habituales en la práctica médica, pero en los que la presencia de otras disciplinas propician una intervención orientada por el no-todo, que apunta a descompletar la institución:
– sesión interdisciplinaria semanal. Se presentan todos los niños ingresados y aquellos que preocupan de la consulta, tanto las cuestiones atinentes al estado clínico y el tratamiento médico como las cuestiones más singulares de cada niño o su familia. Este espacio grupal de conversación habilita también la posibilidad de poner en común impresiones acerca de las dificultades que aparecen y las soluciones que cada niño y cada familia van encontrando, con la idea de que no hay manera normal de pasar por esta experiencia sino que cada uno va encontrando la suya y el equipo está disponible para acompañar.
-pase de visita. Me sumo un día por semana al pase de visita diario de médicos y enfermeras en la planta. Este momento de inclusión en un dispositivo puramente médico, permite observar elementos transferenciales, escuchar cuestiones que pueden ser retomadas luego con el equipo y también intervenir prestándose al juego de semblantes.
-entrevistas conjuntas con el pediatra en algunos casos. Ej cuando hay cuestiones respecto de la información no dificultades en el cumplimiento del tratamiento.
M H Brousse, en un artículo donde desarrolla las “tres dimensiones” del inconsciente imaginario , simbólico y real , afirma que “ El inconsciente lacaniano se parece más a una instalación como las que producen los artistas contemporáneos que a un cuadro colgado en una pared” . Propongo pensar la intervención del psicoanalista en la institución más allá del Edipo, como una performance. Dice Ben, artista contemporáneo francés pionero en la realización de performance : ¿Qué es una performance? La respuesta es simple: antes de esto estaba el cuadro con la pintura y un día la pintura se ha derramado sobre el objeto de la vida, es el comienzo de la performance”.
Antes, con Freud, había una intervención basada en el desciframiento, en lo simbólico, a partir de Lacan, hay un más allá del Edipo, además de lo anterior, está lo real del objeto , del goce, de la pulsión.
En el hospital, entonces, se trata de una intervención en acto, que permite apuntar a lo real en juego, introducir algo de la particularidad del caso, conversar sobre lo que a un medico en singular le sucede en determinada situación, poner palabras al malestar en la institución, etc. Estos espacios donde el discurso analítico se lleva en la bata, agujerean en alguna medida (algunas veces son solo momentos) el discurso del Amo, el discurso de la ciencia, la homogeneización , la normativización.
Qué podemos decir en relación al trabajo con los niños? Con los niños, el juego y los cuentos infantiles constituyen una parte privilegiada de la oferta. Siguiendo a Freud en “El creador literario y el fantaseo”
“La ocupación preferida y más intensa del niño es el juego. Todo niño que juega se comporta como un poeta, pues crea un mundo propio o, mejor dicho, inserta las cosas en su mundo en un nuevo orden que le agrada.” Plantea al juego como antecesor de la fantasía y destaca la necesidad de “apuntalar sus objetos y situaciones imaginados en cosas palpables y visibles del mundo real”.
En el hospital hay estancias y material disponible para que los niños jueguen. Cuál es la diferencia de jugar con los voluntarios, los padres o hermanos a jugar con un analista? La diferencia es la posibilidad de lectura de dicho juego y de intervención, la posibilidad de apostar a que en el despliegue del juego y en la repetición aparezca la diferencia, emerja el sujeto, se escriba y se borre. La posibilidad es que aquello que podría recaer sobre el niño como un destino, pueda dialectizarse, pueda entrar en el marco fantasmatico, pueda atenuarse su potencia traumática.
P tiene 4 años. Le han diagnosticado LLA. Es el más pequeño de una familia de 4 hermanos. Cada vez que entramos en el pase de visita se esconde detrás de su madre, le cuesta dejar que lo examinen, no nos habla. M es un niño tranquilo con unos ojos muy bonitos que motivan múltiples comentarios de los adultos. Percibo que no sólo ser objeto de tantas miradas le resulta angustiante, sino que hay algo de la mirada en juego.
Luego del alta, en la siguiente visita al hospital, entro en la consulta y me tapo la cara, diciendo, quiero hablar contigo ( a su madre) pero no quiero ver a M. Le pregunto acerca de su estancia de tres días en casa, de los otros hermanos, etc, evitando mirarlo. M se sorprende, se sonríe. Me voy y lo encuentro más tarde en Hospital de día. Repito el gesto, no quiero verlo. Se ríe. Cuando sube a planta, mientras le dan su cama. Juega a espiarme, se acerca al sitio donde me encuentro.
Al siguiente encuentro me acerco con un Kashimibai , elijo un texto que contaba la historia de un elefante que temblaba de miedo cuando veía un ratón. Operación de separación de la mirada. Pantalla. Cuando ya puede moverse, comienza a salir de la habitación. Se acerca al estar de enfermería, mira y se esconde, sonriente se sustrae a la mirada del personal sanitario. Repite ese recorrido, se acerca, mira qué están haciendo y cuando alguien lo mira, se sustrae riendo.
A veces, como en la viñeta, sólo se trata de intervenciones breves que abran a una demanda, otras de curas que empiezan y duran. En otros casos se trata de despejar junto con el médico las complejidades del cuerpo y la verificación del impacto de la lalengua en él. Esos son los casos difíciles, los casos que le hacen pregunta al médico, son casos a la vez privilegiados para transmitir a los médicos, las coordenadas de nuestro quehacer, como en el caso que presenté en Clermont Ferrand. Síntomas inexplicables desde la anatomía, dolores que no remiten, hacen pregunta al médico. Acompañar en el transcurso de una cura a su paciente y verificar los efectos de nuestra intervención es una oportunidad para bajar a la clínica los postulados teóricos que habitualmente discutimos acerca de las relaciones entre la medicina y el psicoanálisis.
Marie Hèléne Brousse “ L´inconscient lacanien, envers de l´inconcient des familles” Quarto 88-89, pag 23-25
Kashimibai: es una palabra japonesa que significa “teatro de papel” y es una forma popular de contar cuentos en Japón. Se trata de láminas que se vn colocando en una especie de escenario , consiste en ver las imágenes y escuchar el relato sin ver ni ser visto por el narrador.
